Эпилепсия

Эпилепсия (от греч. epilambano — внезапно падать, неожиданно быть охваченным) — хроническое, склонное к прогрессированию нервно-психическое заболевание, характеризующееся пароксизмальными расстройствами с припадками и более или менее стойкими психическими нарушениями.

Эпилептический припадок — обычно кратковременный приступ с внезапным началом, клинически проявляющийся в виде сенсорных, двигательных, психических (аффективных, когнитивных) или вегетативных симптомов.

Распространенность эпилепсии — 4—6 случаев на 1000 человек, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Чаще эпилепсия развивается в детском и подростковом возрасте. Риск развития эпилептических припадков на протяжении всей жизни составляет около 5%; примерно у 30% больных эпилепсией со временем развиваются психические расстройства.

Этиология. Примерно в 66% случаев эпилепсии не удается установить ее причину при полном обследовании (идиопатическая эпилепсия). Здесь в определенной степени придается значение генетическим факторам. В остальных случаях припадки связывают с заболеваниями головного мозга в результате родовой травмы, врожденных пороков развития, расстройства обмена веществ у детей, цереброваскулярного заболевания, черепно-мозговой травмы и дегенеративных процессов у пожилых, инфекции, интоксикации, в результате резкого прекращения приема алкоголя и других психоактивных веществ в больших количествах, а также веществ, обладающих противосудорожными свойствами (барбитураты, препараты бензодиазепина). Выделяются эпилептические припадки, связанные с алкоголем, лекарственными веществами, гормональными изменениями, депривацией (лишением) сна, стрессом.

Патогенез. Различают: мозговые (церебральные) и общесоматические механизмы. В первом случае выделяют эпилептогенный очаг (локальное поражение головного мозга, к примеру, наличие рубца) и эпилептический очаг с гиперсин-хронизированным биоэлектрическим потенциалом в определенной популяции нейронов. Во втором случае рассматривают различные нарушения метаболизма (расстройства белково-азотистого обмена с тенденцией к алкалозу, нарушение водно-солевого, углеводного обмена, обмена микроэлементов и т.д.).

Клиника. Выделяют: парциальные эпилептические припадки, начинающиеся локально, вследствие импульса из очага (фокуса), который чаще всего располагается в височных долях мозга, и генерализованные, когда очаг на ЭЭГ не обнаруживается.

Парциальные эпилептические припадки подразделяют на простые (без нарушения сознания) и сложные (с нарушенным сознанием во время приступа). Парциальные припадки могут переходить в генерализованные. Простой парциальный двигательный припадок характеризуется сенсорными или двигательными симптомами в зависимости от затронутой области головного мозга. Вслед за осознаваемыми больным очаговыми проявлениями (аурой), длящимися несколько секунд, иногда может развиться генерализованный эпилептический припадок. При сложных парциальных эпилептических припадках с локализацией очага в височной доле аура может проявляться в виде слуховых, зрительных, вкусовых, обонятельных галлюцинаций. Выделяют «эпигастральную» ауру с неприятными ощущениями в области живота; переживания чувства страха, головокружений, прилива крови к лицу, тахикардии, явлений «уже виденного», когда незнакомая обстановка внезапно воспринимается как хорошо знакомая, «никогда не виденного» (привычное окружение оценивается как незнакомое). Могут иметь место такие непроизвольные движения, как чмокание губами, гримасничанье, автоматизмы (двигательные акты, часто не адекватные обстоятельствам, например раздевание-одевание при непонимании окружающей обстановки, неосознанно), состояния помраченного сознания.

Генерализованные эпилептические припадки. Наиболее распространены в виде тонико-клонических судорог («большие припадки», «grand mal») и абсансов («малые припадки», «petit mal»). Приступы с тонико-клоническими судорогами длительностью 10—30 с подкоркового происхождения возникают либо без предвестников, либо за несколько дней до приступа наблюдаются недомогание, тошнота, головные боли. Внезапная потеря сознания сопровождается генерализованным нарастанием мышечного тонуса. Следующая клоническая фаза (1—2 мин) генерализованных ритмичных мышечных сокращений одновременно и симметрично охватывает все части тела. Больные нередко прикусывают язык, непроизвольно упускают мочу.

При продолжительности стадии более нескольких минут (до нескольких часов) речь идет об эпилептическом статусе. В этой стадии отмечаются стойкое расширение зрачков, отсутствие корнеальных рефлексов, экстензорные подошвенные рефлексы. После припадка в течение часа наблюдаются расстройство ориентировки, несвязная речь, непоследовательность действий, сонливость, возможны жалобы на головную боль, тошноту.

Эпилепсия в детском возрасте может проявляться: 1) у новорожденных часто как следствие пороков развития, менингита, гипокальциемии; 2) фебрильными припадками (у 3% всех детей) при заболеваниях, сопровождающихся высокой температурой, как правило, билатеральные, кратковременные и легкие; 3) младенческими (в возрасте 4—18 мес.) судорогами (салаамовы припадки) со сгибанием туловища вперед, часто сочетаются с нарушением интеллектуального развития; 4) синдромом Леннокса—Гасто («атипичный малый припадок») проявляется акинетическими миоклоническими припадками, тоническими судорогами, атипичными абсансами, сочетающимися с умственной отсталостью и задержкой психомоторного развития; 5) малыми припадками с сохранением положения тела, но отсутствием сознания; б) статусом малых эпилептических припадков длительностью иногда до нескольких месяцев, сопровождающийся обнубиляцией (легкая степень оглушенного сознания), неспособностью сосредоточиться, нарушением координации движений; 7) генерализованной эпилепсией в виде «больших припадков».

Психопатологические изменения чаще всего проявляются снижением памяти и интеллекта, характерологическими, невротическими расстройствами. Нередко наблюдается ригидность психических процессов в виде вязкости, тугоподвижности мышления, угрюмого фона настроения, недоброжелательности, аффективных вспышек, злобности, злопамятности, склонности к агрессии, мелочности, эгоцентризма, с переходами к слащавости. У детей типичны импульсивность, вязкость, отвлекаемость, быстрая истощаемость, снижение памяти. Из психических расстройств при эпилепсии наиболее распространены тревога и депрессия с повышенным риском самоубийства. Психозы при эпилепсии встречаются нечасто. Различают психозы в постприпадочный период, когда после большого припадка в течение суток наблюдается ясное сознание, затем развивается психоз с шизофреноподобной, аффективной симптоматикой в виде галлюцинаторно-бредового синдрома с помраченным сумеречным сознанием. Межприпадочные психозы возникают обычно через длительный промежуток времени после начала заболевания, протекают чаще с бредовой симптоматикой.

Диагноз ставится на основании клинических проявлений и параклинических методов исследования (электроэнцефалография, компьютерная томография и др.). Эпилептические припадки необходимо дифференцировать от других состояний в связи с органическим поражением головного мозга: простыми обморочными состояниями (синкопе), преходящими ишемическими нарушениями мозгового кровообращения и спонтанной гипогликемией. Из психических и поведенческих расстройств значимыми в этом плане являются вспышки гнева, ночные страхи и приступы задержки дыхания у детей, гипервентиляция, панические атаки, агрессивные вспышки у возбудимых личностей и псевдоэпилептические (при психологически обусловленной симуляции). При этом симуляция может быть неосознанной (обычно свойственна диссоциативным проявлениям) или сознательной.

Лечение эпилепсии является комплексным с учетом этиологии (противовоспалительное, рассасывающее, сосудорегулирующее и др.), с применением психотропных средств при психоэмоциональных нарушениях, препаратов, корригирующих осложнения от приема противосудорожных средств (гормоны, витамин D, кальций, иммунокорректоры и др.). Целесообразна монотерапия (применение одного противосудорожного средства). При генерализованных тонических и (или) клонических припадках показаны фенитоин (дифенилгидантоин, дифенин), карбамазепин, вальпроевая кислота (натрия вальпроат). Последняя эффективна также при миоклонически-атонических припадках и абсансах. Из производных бензодиазепина при лечении эпилепсии чаще всего применяют клоназепам (антелепсин, ривотрил) и диазепам, особенно показанны в форме инъекций для купирования большого эпилептического статуса. Этосуксимид — основной препарат при абсансах. В терапии эпилепсии продолжают использовать и фенобарбитал, однако он вызывает сонливость в дневное время и нарушение психомоторной деятельности.

При неэффективности лекарственной противосудорожной терапии (в 20—25% случаев) показано хирургическое лечение с целью удаления эпилептического очага. Лечение психических расстройств при эпилепсии требует назначения нейролептиков и антидепрессантов. Необходимо консультировать больных относительно практических мер по предотвращению травматизма, советовать родственникам не ограничивать движений больного во время приступа, не вкладывать ему в рот ложку, карандаш, пытаясь облегчить доступ воздуха в дыхательные пути.