Мигрень

Мигрень — болезнь сосудов головного мозга, характеризующаяся периодическими приступами болей в одной половине головы, иногда с головокружением, тошнотой, реже — рвотой, светобоязнью. Чаще страдают женщины. Наблюдается наследственная предрасположенность к заболеванию. Приступы однотипны и возникают с определенной периодичностью.

Этиология. В основе мигрени лежит нарушение реакции мозговых сосудов даже на обычные раздражители: иногда они обильно суживаются, иногда резко расширяются на ограниченном участке. В последние годы широко обсуждается роль системы тройничного нерва в регуляции сосудистого тонуса твердой и мягкой мозговых оболочек. A.M. Вейном и сотр. установлена дисфункция сегментарных отделов вегетативной нервной системы с преобладанием симпатической гипофункции и наличие избыточной церебральной адренергической активации. Авторами высказано предположение о нарушении при мигрени норадренергической иннервации церебральных и экстрацеребральных сосудов и симпатической денервационной гиперчувствительности рецепторов сосудов. Обсуждается роль аутоиммунных механизмов возникновения мигренозных приступов. Нарушения в системе наружной сонной артерии, проявляющиеся приступом мигрени, связаны с резким повышением содержания серотонина в крови. Обычно у страдающего мигренью вне приступа болей никаких болезней нервной системы не обнаруживается.

Приступы мигрени провоцируются волнением, переутомлением, пребыванием в душном помещении, запахами, длительными интервалами между едой, половыми излишествами, алкоголем, особенностями питания, менструацией.

Клиника. Приступ мигрени протекает стадийно: продрома (недомогание, сонливость, чувство тяжести в голове, раздражительность) может длиться до суток; аура (видение яркой зигзагообразной линии в глазу, иногда темного пятна В одном или обоих глазах, летающих мушек и других зрительных галлюцинаций, перемена настроения, иногда онемение конечностей, чувство «ползания мурашек» в руке и ноге с одной стороны, ощущение жара в различных частях тела) — 20 мин; болевая стадия может продолжаться до двух суток и закончиться отеком мозга.

Для классической формы мигрени характерны сильные, мучительные, пульсирующие или сверлящие приступы головной боли (чаще правой половины) в сочетании с выраженными вегетативными реакциями, зрительными (мелькание перед глазами, выпадение полей зрения); могут быть нарушения речи, мышления, чувствительные расстройства. К боли в половине головы нередко присоединяются головокружения, боли в животе, косоглазие, тошнота, рвота, психические нарушения. При глазной мигрени возникает страх слепоты. Приступ длится от нескольких часов до 2 сут, может повторяться несколько раз в течение месяца. Часто приступ проходит после глубокого ночного сна. Вне приступа сохраняется полная работоспособность, но могут присутствовать бессонница, летучие головные боли, ложная стенокардия, боли в животе и др.

Лечение. Анальгетики и спазмолитики целесообразно применять в самом начале приступа, до момента появления сильной боли. Базовыми препаратами, угнетающими механизм развития болевой атаки, являются ацетилсалициловая кислота и ее производные (I группа), препараты спорыньи (II группа), препараты серотонинового ряда (III группа), бета-блокаторы (IV группа), блокаторы ионов кальция (V группа).

Препараты ацетилсалициловой кислоты подавляют синтез модуляторов боли (простогландинов, кининов и др.), активируют серотонинергические и антиноцицептивные механизмы ствола головного мозга. При легких приступах назначают ацетилсалициловую кислоту в виде шипучего раствора не позднее 10—15 мин от начала приступа. При более тяжелых приступах назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5—1,0 г в сутки или аспирин форте (ацетилсалициловая кислота — 0,5 г и кофеин 0,5 мл). Важным является и антиагрегантное действие этих средств, способствующее улучшению капиллярного кровотока. Хорошим эффектом в этой ситуации обладает седалгин, парацетамол. Однако эти препараты противопоказаны при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, повышенной чувствительности к ним и склонности к кровотечениям.

Препараты спорыньи обладают мощным сосудосуживающим действием на гладкую мускулатуру стенок артерий. Облегчение больным приносят 0,1% раствор эрготамина гидротартрата по 15—20 капель или 1—2 мг в таблетках, ригетамин по 1 таб. под язык с повторным приемом через 1—2 ч, но не более 3 таб. в сутки, синкаптон — 1—2 таб. в день, кофергот, дигидергот — назальный спрей, суживающий преимущественно расширенный во время приступа сосуд. Препараты спорыньи желательно принимать в первые часы (а не минуты) атаки.

Препараты серотонинового ряда— селектиновые антагонисты серотонина, избирательно устраняющие расширение сосудов во время приступа. Эффективным является применение суматриптана (имиграна), который назначают по 0,05—0,1 мг внутрь (не более 3 таб. в сутки) или по 6 мг подкожно. Приступ мигрени, как правило, купируется через 1—2 ч, однако препарат противопоказан в детском возрасте и старше 60 лет, при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии. Еще более эффективным препаратом является золмитриптан (зомиг — 2,5 мг; 5 мг), который, помимо сужения блокированных во время атаки сосудов, тормозит болевой импульс на уровне афферентов тройничного нерва и оказывает центральное воздействие на интернейроны ствола. Положительный эффект отмечается при назначении антагониста серотонина — метисергида, а также при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов: метиндола, целебрекса, напроксена и других в сочетании с мочегонными.

Выбор препарата при терапии мигрени определяется тяжестью, частотой приступов и наличием сопутствующих симптомов. При частых и легких приступах без тошноты и рвоты необходимо применять шипучие формы ацетилсалициловой кислоты и парацетамола. При менее частых (до 2 раз в месяц), но более тяжелых — аспизол, препараты спорыньи. При наличии тошноты, рвоты, отеков лица показаны свечи тонопан. При тяжелых приступах наиболее эффективны антагонисты серотонина и дигидергот— назальный спрей.

В период ауры рекомендуются дегидроэрготамин (8—12 капель), цитрамон, верошпирон 0,025 г, блокаторы кальциевых каналов — нимодипин (нимотоп) по 0,06—0,12 г в сутки, верапамил по 0,16 г в сутки, флунаризин по 0,01 г в сутки. Ментоловым карандашом или бальзамом «Золотая звезда» натереть лоб, виски, кожу около ушей и вдоль шейного отдела позвоночника, приложить грелки к ногам.

Лечение мигренозного статуса лучше проводить в стационаре с внутривенным капельным введением дигидроэрготамина, использованием седуксена 0,5% —2,0—4,0 мл в 20 мл 40%раствора глюкозы внутривенно медленно и мелипрамина 0,025 г внутрь, а также лазикс 1%—2,0 мл внутримышечно. Полезно внутривенное капельное введение 50—75 мг преднизолона, назначения ингибиторов протеаз — трасилола 25 000—50 000 ЕД или контрикала 10 000—20 000 ЕД в 300—500 мл физиологического раствора. В случае неукротимой рвоты назначаются антигистаминные препараты и галоперидол 0,5% —1,0—2,0 мл, или трифтазин 0,2% —1,0 мл в мышцу.

В межприступный период в поддерживающих дозах назначаются антагонисты серотонина (метисергид, сандомигран, лизенил, ципрогептадин); бета-адреноблокаторы (анаприлин); блокаторы ионов кальция (нимотоп); ацетилсалициловую кислоту по 0,25 г 2 раза в день в течение 3 мес, дифенин 0,1 г с фенобарбиталом 0,025 г 2 раза в день в течение 2—3 мес; антидепрессанты, микроциркулянты, ноотропные препараты. Вне приступа рекомендуются правильный режим труда и отдыха, питания, занятия спортом, пребывание на воздухе. При сочетании мигрени с артериальной гипертензией более эффективно назначение блокаторов ионов кальция (нимодипин) с психотропными средствами (ниаламид) или альфа-блокаторами (клонидин, сермион).