Инсульт

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения в результате кровоизлияния или недостаточного поступления (прекращения) крови в участок мозга, в соответствующей патологически измененной ветви определенного сосудистого бассейна. Первое называется геморрагическим инсультом (кровоизлиянием в мозг), второе — ишемическим инсультом (инфарктом мозга).

Этиология — осложнение артериальной гипертензии, атеросклероза мозговых сосудов, аневризмы в сосудах мозга, болезней крови, ишемической болезни сердца у людей старше 40 лет. Способствуют возникновению инсультов факторы риска: курение, ожирение, гиподинамия, стрессы, эндокринопатии, пероральные контрацептивы, переутомление и множество других (до 150 факторов риска).

Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) — развивается чаще в молодом и зрелом возрасте на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, диабета, черепномозговой травмы. Провоцирующие факторы: стресс, употребление алкоголя, переутомление, курение.

Клиника. Характерны внезапное начало, бурное развитие. Появляются острая головная боль, рвота, покраснение лица, нарушение сознания вплоть до комы. Одновременно развивается паралич конечностей с одной стороны, возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги. Артериальное давление высокое, тахикардия (чаще 95 уд./мин) либо брадикардия (реже 58 уд./мин), дыхание урежается и углубляется, становится хриплым. При коме зрачки расширены и не реагируют на свет, отсутствуют все рефлексы, тонус мышц вялый, чувствительность отсутствует. В крови повышается уровень сахара и мочевины; через несколько часов поднимается температура тела, развивается лейкоцитоз.

При обширных кровоизлияниях с прорывом в желудочки мозга, отеком и сдавленней мозгового ствола больные погибают на 3—7-е сутки.

При ограниченном кровоизлиянии остаются нарушения речи, асимметрия лица, спастический гемипарез и расстройство чувствительности.

Лечение. Создать больному покой. Уложить, приподняв верхнюю часть туловища с головой. Осторожно раздеть больного, обеспечить приток свежего воздуха. Освободить дыхательные пути от слизи. Снизить артериальное давление не ниже 140—150/100—90 мм рт.ст. инъекциями 1% дибазола 5,0—10,0 мл, клофелина 1,0 мл в мышцу, магнезии сернокислой 25% —10,0 мл в мышцу. При стабильно высоком артериальном давлении — ганглиоблокаторы (5% пентамин 0,5—1,0 мл, или 2% бензогексоний 1,0—2,0 мл в вену на физиологическом растворе под контролем артериального давления каждые 20 мин). С целью дегидратации — лазикс 4,0 мл в вену или мышцу, эуфиллин 2,4% 10,0 мл на физиологическом растворе в вену, маннитол по 1,5—2,0 г/кг внутривенно капельно, гидрокортизона суспензию 50 мг в мышцу или дексаметазон по 4 мг (до 16 мг в сутки).

Если развился судорожный припадок, необходимо повернуть голову больного набок. Для предупреждения прикуса языка вставить между коренными зубами черенок ложки, обтянутый марлей. Чтобы язык не запал и не затруднил дыхания, его нужно вытянуть и привязать к нижней челюсти. Рот больного необходимо очищать от слизи пальцем, обернутым носовым платком.

При установленном факте кровоизлияния показаны кровоостанавливающие средства: эпсилон-аминокапроновая кислота 5% —100,0 мл в вену капельно, 12,5% этамзилат — 2,0 мл в мышцу 2 раза в день (1—3 дня), кальция глюконат 10% — 10,0 мл вводят в вену струйно (1—3 дня). При ослаблении сердечной деятельности, аритмии в вену 0,05% строфантин — 0,5 мл (коргликон 0,06% — 1,0 мл) на физиологическом растворе, можно в сочетании с панангином 10,0 мл, или с 10% раствором калия хлорида —10,0 мл.

В остром периоде кровоизлияния показаны антигипоксанты для нервной системы: мексидол 5%— 4,0—6,0 мл внутривенно медленно на физиологическом растворе (или до 4,0 мл в мышцу), пирацетам 20% — 10,0—20,0 мл внутривенно (или 10,0 мл в мышцу).

Если состояние больного средней тяжести, артериальное давление поддается коррекции, глотание не нарушено и на ЭКГ нет брадикардии и нарушений сердечной проводимости, назначаются внутрь следующие гипотензивные препараты: диротон 5—10 мг 1—2 раза в день, конкор 5 мг утром натощак, пропранолол (престариум) 2—4 мг в день, локрен 10—20 мг в день, атенолол 25—100 мг в день, метопролол 25—50 мг в день; гипотензивные с мочегонным эффектом: тенорик 50—100 мг в день, арифон (индал) 1,5—2,5 мг в день, кристепин (бринердин) — 1—2 таб. в день, капозид — 1 таб. в день, энап-HL — 1 таб. в день. При наличии у больного артериальной гипертензии и сопутствующей брадикардии показано назначение каптоприла (капотена) 25—50 мг в день, эналаприла 5—40 мг в день (при отсутствии противопоказаний со стороны почек, печени и повышенной чувствительности к нему), клофелина 0,075—0,15 мг вечером.

Для уменьшения повышенного тонуса мышц в паретичных конечностях рекомендованы мидокалм 0,05—0,15 г в день либо сирдалуд 0,002—0,004 г в день в течение 1—2 мес. с дальнейшим возобновлением курса по необходимости после произвольного перерыва.

В восстановительный период рекомендованы антиагреганты: кардиомагнил 0,075—0,15 мл или ацетилсалициловая кислота 0,25 мл вечером после еды в течение нескольких месяцев и более, ницерголин (сермион) 0,01 мл 3 раза в день на протяжении 3—5 мес.

Стимуляцию дыхательного центра проводят 10% сульфокамфокаином — 2,0 мл в мышцу или кордиамином 2,0 мл подкожно.

В стационаре можно дать подышать увлажненным кислородом.

С первых же дней во избежание развития пневмонии назначают антибиотики.

Для предупреждения пролежней больного укладывают крестцом на резиновый круг, кожу протирают камфорным спиртом. Образовавшиеся пролежни обрабатывают 1—2% бриллиантовой зеленью. Время от времени необходимо поворачивать больного в постели. В положении на спине парализованная рука должна быть отведена до уровня горизонта, а нога согнута во всех крупных суставах и упираться согнутой стопой в подушку. Через неделю можно начинать послабляющий массаж парализованных конечностей, а также пассивную гимнастику для них.

Кишечник больного с кровоизлиянием нужно очищать с помощью клизмы. Диета — полужидкая, с ежедневным употреблением натощак свеклы, чернослива или инжира, сладких очищенных яблок, каш на воде с растительным маслом, отварного мяса или рыбы, кисломолочных продуктов. Кормить дробными порциями и медленно (во избежание поперхивания). При нарушении глотания — зондовое питание.

Субарахноидальное кровоизлияние — кровоизлияние в подпаутинную оболочку головного мозга.

Этиология. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга, артериальная гипертензия, травма. Возраст заболевания — 20—60 лет.

Клиника. Характерно внезапное начало: «кинжальная» боль в голове — больные испытывают «удар» в голову, на фоне сильной головной боли — рвота, светобоязнь, иногда — однократные генерализованные судороги. В неврологическом статусе на фоне общемозговой симптоматики преобладают менингеальные симптомы, нарушения речи и глотания, психические проявления (возбуждение, дезориентированность, оглушенность, реже — кома), кровоизлияние в переднюю камеру глаза. Отмечаются наличие свежей крови в ликворе, повышенное внутричерепное давление, ускорение СОЭ, наличие аневризмы на ангиограммах и крови под оболочкой мозга (поданным компьютерной томографии).

Лечение. Первые 3—4 нед. — строгий постельный режим, в дальнейшем до 6—7 нед. необходимо избегать натуживания и физического напряжения. В связи с этим рекомендуется регулировать функцию кишечника (слабительные или клизмы на ночь). После первой недели в постели рекомендуется проводить лечебную гимнастику. В течение первых двух недель необходимы внутривенные капельные вливания 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100,0—200,0 мл; дексазона по 4 мг 4 раза в первые 3 дня, затем — по 4 мг 2 раза в сутки и в последующие 3 дня по 4 мг 1 раз утром. Анальгетики (анальгин, баралгин), при возбуждении — седативные препараты (реланиум, диазепекс по 2,0 мл в/м).

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) является результатом стеноза или окклюзии (закупорки) сосуда тромбом, эмболом или атеросклеротической бляшкой.

Этиология: флебиты, ревматические пороки сердца, переливание крови, аборт, системный атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (кардиосклероз, инфаркт миокарда).

Возраст заболевания — от 50 лет и старше. Часто в анамнезе больных — преходящие нарушения кровообращения в бассейне поражения.

Клиника. Инсульт случается чаще после ночного сна. Характерно медленное развитие без нарушения сознания. Предвестники инфаркта мозга: головная боль, головокружение, потемнение в глазах. В дальнейшем появляются нарушения речи, парез мимической мускулатуры лица, онемение и слабость в конечностях, иногда кратковременные нарушения психики ( в течение нескольких часов эти симптомы могут то исчезать, то вновь появляться), что приводит к моно- или гемипарезам с расстройством движений в конечностях, иногда с аутотопагнозией (нарушением распознавания собственных частей тела вследствие поражения правого полушария). Артериальное давление чаще нормальное либо понижено. При инфаркте ствола мозга длительное время сохраняются двоение в глазах, атаксия, нистагм, дизартрия, нарушение глотания.

В восстановительном периоде инсульта при ходьбе длительное время сохраняется поза Вернике—Манна («рука просит, нога косит») — в связи с преобладанием в руке тонуса мышц сгибателей, в ноге — разгибателей.

Для уточнения причины ишемии и назначения правильного лечения желательно сделать магниторезонансную или спиральную компьютерную томографию.

Лечение. Необходимо уложить больного в постель, не приподнимая верхней части туловища, открыть форточку. В остром периоде при повышении артериального давления рекомендовано введение 2,4% эуфиллина 5,0—10,0 мл на физиологическом растворе (очень медленно), дибазола 1% — от 6,0 до 10,0 мл с папаверином 2% — 2,0—4,0 мл внутривенно струйно. С целью умеренной дегидратации и усиления гипотензивного эффекта необходимо введение сернокислой магнезии 25% —10,0 мл или фуросемида (лазикса) 2,0—4,0 мл. При нормальном или пониженном артериальном давлений рекомендуется капельное введение в вену эмоксипина 3% —10,0—20,0 мл на физиологическом растворе, а при наличии головокружения и отсутствии нарушений сердечного ритма — кавинтона от 2,0 до 6,0 мл на фииологическом растворе. При падении сердечной деятельности необходимо внутривенное введение строфантина 0,05% —1,0 мл или коргликона 0,06% —1,0 мл на изотоническом растворе натрия хлорида. При низком артериальном давлении показано введение гепарина 5000 ЕД под кожу живота. Повторное введение гепарина производится под контролем свертывающей системы крови. После стационарного курса гепарина больного следует перевести на антикоагулянты непрямого действия — дикумарин, пелентан, варфарин под контролем свертывающей системы крови (протромбина и др.).

С начала развития ишемического инсульта рекомендовано назначение микроциркулянтов и антиагрегантов: внутривенное капельное введение реополиглюкина 400 мл (реомакродекса) — 4—5 дней, трентала (пентоксифиллина) 5 мл на физиологическом раствора с последующим приемом его внутрь по 0,1—0,4 г — 2—3 раза в день до 3 мес, никотиновой кислоты 1% — 2,0—5,0 г внутривенно капельно или по 2—3 мл в мышцу, ацетилсалициловой кислоты по 0,25 г или кардиомагнила 0,075—0,15 г вечером после еды —от нескольких месяцев и более при отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта.

Для улучшения мозгового и сердечного кровотока при отсутствии пониженного артериального давления показано введение карнитина 5 мл или милдроната 5— 10 мл внутривенно капельно или струйно с последующим назначением его внутрь по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день курсами от 10 дней до 1 месяца.

При наличии у больного ишемичсеким инсультом артериальной гипертензии для ее систематического лечения показаны гипотензивные препараты (см. Геморрагический инсульт).

В остром и восстановительном периодах ишемического инсульта назначают мозговые антигипоканты (мексидол 5% — 2,0—4,0 мл в мышцу, 10 дней или внутрь по 0,125 г 2—3 раза в день — 1 месяц, пирацетам 20% — 10,0 мл в мышцу 10 дней или внутрь по 0,4 г 3 раза в день — 1 месяц с повторением курса лечения через 1— месяц.

В восстановительный период ишемического инсульта при нормальном и пониженном артериальном давлении показан прием мозговых метаболитов — церебролизина 3—5 мл в мышцу или вену — 10—15 дней, энцефабола — 2—3 таб. в день — 20—30 дней, шлицина 0,2 г (рассосать во рту натощак) 2 раза в день — до 3 месяцев.

Массаж и лечебную гимнастику рекомендовано начинать как можно раньше. С первого дня необходимо бинтование голеней эластичным бинтом. Профилактика пролежней и застойной пневмонии — как при геморрагическом инсульте.

При удовлетворительной сердечной деятельности вставать и ходить разрешается с 4—5-го дня заболевания. В восстановительном периоде при нарушениях речи, чтения и письма полезны занятия с логопедом.