Конъюнктивит

Конъюнктивиты — воспалительные заболевания слизистой оболочки глаза. Наиболее распространенная патология органа зрения (до 30% всей глазной патологии). В связи с большой контагиозностью некоторых видов конъюнктивитов каждый медицинский работник должен уметь своевременно поставить диагноз и принять меры к предупреждению распространения заболевания среди здорового населения.

Этиология. Конъюнктивиты могут быть бактериальными, вирусными, аллергическими.

Бактериальные конъюнктивиты могут протекать остро и хронически. Основным и обычно начальным признаком воспаления конъюнктивы является ярко выраженная гиперемия, более выраженная в сводах. Конъюнктива выглядит отечной, набухшей, шероховатой, так как в результате пролиферации возникают фолликулы и сосочки. В конъюнктивальной полости появляется слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Больные жалуются на чувство инородного тела, «песка» в глазу, светобоязнь, слезотечение, гнойные выделения из глаз, склеивание ресниц по утрам. При конъюнктивитах любой этиологии ни в коем случае нельзя накладывать на больной глаз повязку, так как под ней имеются все условия для бурного роста микроорганизмов.

Диагностика. Для того чтобы выяснить этиологию конъюнктивита, берут мазок с конъюнктивы и делают посев на средах для определения чувствительности к антибиотикам. Для экспресс-диагностики вирусной и хламидийной инфекции исследуют соскоб с конъюнктивы.

Лечение заключается в частом промывании конъюнктивальной полости для удаления отделяемого. С этой целью применяют раствор калия перманганата 1:5000; 0,02% раствор фурацилина; 2% раствор борной кислоты. После промывания в конъюнктивальную полость через каждые 2—3 ч закапывают растворы антибиотиков (пенициллин — 30 000 ЕД в 1 мл физиологического раствора, 0,5% раствор левомицетина и ампициллина, 0,3% раствор гентамицина, бацитрацин — 10 000 ЕД в 1 мл, тобрамицин) или сульфаниламидных препаратов (20—30% раствор сульфацил-натрия), а на ночь закладывают за веки мази (1% тетрациклиновую, 0,5%левомицетиновую и эритромициновую).

Эффективны форсированные инсталляции антибиотиков (закапывание капель в конъюнктивальную полость каждые 5—10 мин в течение часа и через каждые 3 ч). Следует помнить о возможности появления аллергической реакции на глазные капли, особенно на антибиотики. В подобных случаях необходимо отменить препарат, вызвавший аллергический дерматит век, и назначить десенсибилизирующие средства внутрь, местно — 0,1% аломид; 2—4% кромогликат натрия; «Макситрол» (дексаметазон с неомицином); «Тобрекс» (тобрамицин с дексаметазоном), гаразон, офтан-дексаметазон.

Среди острых конъюнктивитов с вышеописанной симптоматикой у некоторых больных клиническая картина отличается. Ее особенности обусловлены возбудителем.

Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея) возникает в результате заноса грамотрицательного диплококка Нейссера в конъюнктивальную полость новорожденных (в основном в момент прохождения через родовые пути матери, болеющей гонореей) или детей и взрослых (при гонорее мочеполовых органов).

Гонобленнорея новорожденных начинается на 2—3-й день после рождения ребенка, поражаются оба глаза. Характеризуется появлением водянистого, затем серозно-кровянистого отделяемого из конъюнктивальной полости; очень плотным «деревянистым» отеком век; фибринными пленками на инфильтрированной конъюнктиве. На 3—5-й день заболевания веки становятся мягкими, выделяется густой гной. Возможны осложнения со стороны роговицы в виде краевого кератита, гнойной язвы роговицы. Гонобленнорея у детей и у взрослых протекает тяжелее, чем у новорожденных.

Диагноз гонорейного конъюнктивита окончательно устанавливают после бактериологического исследования мазка с конъюнктивы.

Лечение при гонококковом конъюнктивите заключается в общем и местном назначении больших доз сульфаниламидов и антибиотиков: пенициллин G ежедневно до 10 млн ЕД внутривенно в течение 5—10 дней. Часто промывают глаза растворами калия перманганата, фурацилином, после чего закапывают пенициллин (30 000 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида) через каждый час или 0,1% раствор нетромицина, 0,3% раствор ципромеда, эубитал (антибиотик), 30% раствор сульфацил-натрия. На ночь закладывают 1% тетрациклиновую мазь. При поражении роговицы назначают 1% раствор атропина, ферменты (1% раствор трипсина, химотрипсина).

Профилактика гонобленнореи новорожденных состоит в санации матери в дородовом периоде. Сразу после рождения ребенку протирают веки ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (фурацилин 1:5000; риванол 1:5000), и закапывают в каждый глаз однократно 2% раствор нитрата серебра (метод Матвеева— Креде). С этой же целью применяют свежеприготовленный раствор пенициллина (30000 ЕД в 1 мл) или 30% раствор альбуцида, которые инсталлируют троекратно в течение 1 ч. Профилактика у взрослых и детей заключается в тщательном соблюдении правил личной гигиены.

Конъюнктивит диплобациллярный ангулярный. Возбудитель — грамположительные диплобациллы Моракса—Аксенфельда.

Клиника. Течение хроническое, рецидивирующее. Отмечаются умеренная гиперемия конъюнктивы, зуд, тягучее слизистое отделяемое, мацерация и трещины кожи век у наружного и внутреннего углов глазной щели. Нередко наблюдаются пенистые, белесоватые выделения в уголках глаза.

Лечение. На диплобациллу Моракса—Аксенфельда специфически действует 0,25—0,5% раствор цинка сульфата, назначают 4—6 раз в день. Применяют инсталляции антибиотиков, глюкокортикоидов: 0,25% раствор левомицетина, 2,5% раствор полимиксина, 0,3% раствор ципромеда, 0,3% раствор тобрекса, софрадекс. На ночь за нижнее веко закладывают 1% тетрациклиновую мазь или 1% эмульсию синтомицина. Лечение рекомендуют продолжать в течение 1—1,5 мес. После исчезновения воспалительных явлений для предупреждения рецидива заболевания лечение продолжается в течение 7—10 дней.

Дифтерийный конъюнктивит вызывается палочкой Лёффлера, относится к редким формам и в основном сочетается с дифтерией верхних дыхательных путей. Болезнь наблюдается у детей, которым не были сделаны профилактические прививки против дифтерии. Заболевание начинается с резкого отека, уплотнения и гиперемии век. Через 2—3 дня веки становятся мягче, но усиливается гноетечение. Характерно появление пленок грязно-серого цвета на слизистой век, переходных складок в межреберном пространстве век. Пленки плотно спаяны с подлежащей тканью, при попытке удаления их обнажается кровоточащая, изъязвленная поверхность. Самостоятельное отторжение пленок наблюдается на 7— 10-й день. В результате заболевания на слизистой оболочке образуются рубцы, которые могут быть причиной симблефарона, заворота век, трихиаза. При дифтерийном конъюнктивите возможны осложнения со стороны роговицы — язвы роговой оболочки. -

Диагностика. В связи с возможностью образования пленок при конъюнктивитах другой этиологии ведущее значение в диагностике дифтерийного конъюнктивита имеет бактериологическое исследование отделяемого из конъюнктивальной полости и носоглотки. Однако диагностика дифтерийного конъюнктивита должна основываться на клинических и эпидемиологических данных.

Лечение больных дифтерийным конъюнктивитом проводят в инфекционной больнице. Решающим в лечении является введение противодифтерийной сыворотки (20 000—40 000 ЕД) по Безредко, даже в сомнительных случаях. Необходимо назначить антибиотики пенициллинового ряда, к которым чувствительна дифтерийная палочка.

Эпидемический конъюнктивит обычно вызывается палочкой Коха—Уикса в странах с жарким климатом и Streptococcus pneumoniae в странах умеренного климата. Он очень распространен в южных странах, где приобретает эпидемический характер. Инкубационный период короткий — 1—2 дня. Заболевание начинается внезапно: появляется недомогание, повышается температура тела. Под конъюнктивой глазного яблока возникают мелкие кровоизлияния, которые придают пятнистый вид склере. Конъюнктива резко отечна (хемоз), гиперемирована. Иногда на ней бывают пленки желто-бурого цвета, которые легко снимаются ватным тампоном. Конъюнктивит может осложниться поверхностным краевым кератитом, особенно у взрослых.

Эпидемический конъюнктивит — очень контагиозное заболевание. Заражение происходит при переносе отделяемого от больного к здоровому человеку, при несоблюдении правил личной гигиены, при общем пользовании предметами личного обихода.

Вирусные конъюнктивиты протекают в виде эпидемических вспышек, остро, чаще в виде фолликулярной формы. Наиболее часто встречаются аденовирусные конъюнктивиты.

В клинике выделяют две разновидности аденовирусного конъюнктивита: аденофарингоконъюнктивит (АФК) и эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК).

Аденофарингоконъюнктивит. Заболеванию глаз предшествует или сопутствует поражение верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, назофарингит).

Конъюнктивит начинается остро, обычно на одном глазу, через 1—3 дня может заболеть другой глаз. Отделяемое в глазу обильное серозное или скудное, слизистого характера; гнойных выделений нет. Конъюнктива век и переходных складок гиперемирована, отечна, с фолликулярной реакцией и образованием на конъюнктиве век, обычно у детей, легко снимающихся пленок. В зависимости от степени выраженности этих симптомов различают катаральную, фолликулярную и пленчатую формы аденовирусного конъюнктивита. Поражение роговицы обнаруживается редко, обычно в виде мелких, точечных инфильтратов, окрашивающихся флюоресцеином. Явления кератита полностью исчезают при выздоровлении, которое наступает в течение 2—4 недель. Прогноз благоприятный.

Аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит протекает волнообразно. Начало его острое, сначала развивается на одном глазу, а спустя 2—5 дней — на другом. Через 7—8 дней явления острого конъюнктивита затихают, наступает период мнимого благополучия (2—4 дня), после чего наблюдается повторное обострение конъюнктивита, сопровождающееся появлением точечных инфильтратов на роговице. Поражается роговица обоих глаз. Количество субэпителиальных инфильтратов увеличивается в течение 2—5 дней, захватывая как периферическую, так и центральную часть роговицы. В последующие недели инфильтраты претерпевают медленное обратное развитие. Этот период сопровождается улучшением остроты зрения, снизившейся в период обильных роговичных высыпаний. Иногда точечные помутнения регрессируют очень медленно — 1—3 года.

Аденовирусным конъюнктивитам присуща высокая контагиозность. Вспышки инфекции отмечаются в различное время года, в основном среди взрослых в организованных коллективах, но чаще среди лиц, посетивших глазные медицинские учреждения. Это связано с особенностями распространения заболевания, передающегося главным образом воздушно-капельным путем при АФК и контактным — при ЭКК: посредством инфицированных инструментов, приборов, растворов глазных лекарственных средств, предметов общего пользования, загрязненных рук медперсонала.

Лечение. При аденовирусных заболеваниях глаз применяются противовирусные средства: 0,5% флореналевая мазь, 0,05% бонафтоновая мазь, 0,25% риодоксоловая мазь, 1% раствор полиакриламида, фибробластный бета-интерферон, концентрированный альфа-интерферон — интерлок, иммуноглобулин. Целесообразно с первого дня лечения добавлять дексаметазон (0,1% или лучше 0,05% раствор) сначала 1 раз в день, затем 2, а в период высыпаний инфильтратов на роговице 3—4 раза. Именно такое раннее добавление дексаметазона в микродозах (или других кортикостероидов) в 2-3 раза уменьшает частоту роговичных высыпаний или их интенсивность. Для лечения больных с ЭКК используют инсталляции ДНК-азы, полудана, пирогенала. При начинающихся спайках (пленочная форма ЭКК) их разделяют стеклянной палочкой и закладывают 0,5% тиаминовую мазь. При рецидивирующем ЭКК показана иммунокорригирующая терапия Т-активином (на курс 6 инъекций в малых дозах — 25 мкг) или левамизолом по 75 мг 1 раз в неделю. Длительное время после перенесенного ЭКК снижено слезоотделение — видимо, вследствие поражения слезных желез. Явления дискомфорта снимаются инсталляцией искусственной слезы (полйглюкин, ликвифильм, лакрисин).

Лечение больных аденовирусными заболеваниями глаз должно сопровождаться профилактическими мероприятиями: 1) изолировать больных и лиц, контактировавших с ними; 2) лечебные процедуры (инстилляции капель, закладывание мази) следует проводить индивидуальной стерильной пипеткой и стеклянной палочкой; 3) глазные капли менять ежедневно; 4) металлические инструменты, пипетки, растворы лекарственных веществ дезинфицировать кипячением в течение 45 мин; 5) глазные тонометры, инструменты и приборы, не выдерживающие термической обработки, обеззараживать 1% раствором хлорамина; после проведения химической дезинфекции необходимо промыть указанные предметы водой или протереть ватным тампоном, смоченным 80% этиловым спиртом, для удаления остатков дезинфектантов с их поверхности; б) в целях предупреждения передачи инфекции руками медицинского персонала после каждого осмотра или выполнения лечебных процедур мыть руки с мылом в теплой проточной воде, так как обработка рук спиртом недостаточна; 7) для дезинфекции помещения проводить влажную уборку с 1% раствором хлорамина и облучение воздуха УФ-лучами; 8) при вспышке заболевания избегать травмирования конъюнктивы и роговицы, для чего исключаются такие манипуляции, как массаж век, тонометрия, субконъюнктивальные инъекции, физиотерапевтические процедуры, операции на слизистой и глазном яблоке.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит (ЭКГ) вызывается пикорновирусами (энтероеирус-70, Коксаки, ЭСНО и др.). Ему свойственны чрезвычайно высокая контагиозность, «взрывной» тип распространения, очень короткий инкубационный период (одни сутки). Он характеризуется хемозом, гиперемией, фолликулярным конъюнктивитом; поражаются оба глаза. На конъюнктиве век и глазного яблока появляются маленькие и большие субконъюнктивальные кровоизлияния. Пальпируется увеличенный предушной лимфатический узел.

При ЭКГ применяют инсталляции интерферона, полиакриламида, пирогенала (как индуктора интерферона) в сочетании с кортикостероидами в малых концентрациях (0,001% раствор дексаметазона), вазоконстрикторами (визин). В связи с частым выявлением бактериальной флоры дополнительно используют инстилляции сульфаниламидов, антибиотиков. Внутрь назначают анальгетики, ангиопротекторы.