Переломы

Переломы — повреждения кости с нарушением ее целости в результате механической травмы (травматические переломы) или разрушения кости патологическим процессом (патологические переломы).

Выделяют поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые, Т- и У-образные переломы.

В результате воздействия внешней силы, а также тяги мышц костные отломки могут смещаться по оси, периферии, ширине и длине. Смещение отломков редко только у малых детей. Благодаря наличию хорошо развитой надкостницы кость у них ломается по типу «зеленой ветки», под углом. Такие переломы называют поднадкостничными. У детей во время травмы иногда происходит эпифизиолис — отделение и смещение эпифиза по линии росткового слоя.

Наряду с переломами встречаются отрывы костных фрагментов — надмыщелков, бугров, костных пластинок — на месте прикрепления мышцы или связок.

Клиника. Все переломы, независимо от их локализации и вида кости (трубчатая, губчатая), имеют сходную симптоматику: местная боль, деформация кости, припухлость мягких тканей; патологическая подвижность; ненормальное положение и нарушение функции конечности. Иногда на месте перелома можно ощутить хруст трения костных отломков.

Припухлость мягких тканей является следствием кровотечения из поврежденных при травме сосудов, мышечной ткани, костного мозга, а также нарушения лимфообращения. Образующаяся при переломах бедра и костей таза внутритканевая гематома может вмещать до 1—2 л крови. Именно кровопотеря и болевой фактор считаются ведущим звеном в развитии травматического шока (см. Шок).

В зависимости оттого, произошло или нет во время травмы повреждение кожи, переломы делят за закрытые и открытые. При открытых переломах из вблизи расположенной раны мягких тканей, даже если в рану не выступает костный отломок, инфекция может проникнуть к месту перелома и вызвать развитие посттравматического остеомиелита. К открытым переломам относятся также все огнестрельные повреждения костей.

Переломы бедренной кости в зависимости от локализации подразделяются на переломы шейки, межвертельные, диафиза и переломы мыщелков.

Переломы шейки бедра встречаются преимущественно у женщин пожилого возраста. Линия перелома при этом может проходить внутри сустава (медиальные переломы) или вне его, вблизи вертелов (латеральные переломы). Медиальные переломы чаще возникают при падении на бок. Они плохо срастаются, за исключением вколоченных, вследствие плохого кровоснабжения головки бедра и отсутствия надкостницы.

При переломе шейки бедра конечность повернута кнаружи, больной не в состоянии приподнять выпрямленную в колене ногу (симптом прилипшей пятки). Шейка бедра при пальпации болезненна.

При падении на бок часты чрезвертельные и межвертельные переломы. Конечность (стопа) повернута кнаружи, укорочена по сравнению со здоровой на 3—5 см. Опереться на ногу больной не может.

К числу тяжелых травм относится перелом диафиза бедренной кости. В зависимости от уровня перелома и механизма травмы смещение отломков бывает разным. При переломах в верхней трети центральный фрагмент отводится кнаружи, а периферический смещается кнутри и кверху.

В случае перелома на границе средней и нижней третей верхний фрагмент отводится тягой мышц кнутри. При переломах в нижней трети, а также при надмыщелковых переломах дистальный фрагмент смещается кзади. Диафизарные переломы характеризуются укорочением конечности на 8—12 см, деформацией бедра, поднять ногу больной не может. При прямом ударе в колено или падении на согнутое колено может произойти внутрисуставной перелом одного или обоих мыщелков бедра, а также надколенника.

Травма сопровождается кровоизлиянием в сустав, его деформацией и нарушением активных движений. При переломе надколенника и разрыве боковых связок больной выпрямленную в колене ногу поднять не может.

Непрямая травма коленного сустава у спортсменов, танцоров и др. нередко сопровождается разрывом менисков, чаще внутреннего. В случае ущемления поврежденного мениска между суставными поверхностями развивается кратковременная блокада сустава: больной не может согнуть ногу, свободно передвигаться. Подобное состояние проходит самостоятельно при максимальном сгибании колена, но может возобновиться. При пальпации мениска боль под пальцем усиливается в момент разгибания колена (симптом Байкова).

Переломы ключицы составляют 10—15% всех переломов. Происходят при падении на плечо, локоть или выпрямленную руку. Часто наблюдаются у детей. Внешне проявляются деформацией кости, смещением отломков: медиальный смещается кверху и кзади, латеральный — книзу и кпереди. Активные движения в плечевом суставе ограниченны и болезненны. При оскольчатых переломах ключицы возможно повреждение шейного нервного сплетения.

Диагностика не трудна, больной часто поддерживает на стороне перелома согнутую в локте руку второй рукой.

Переломы костей голени. Выделяют переломы мыщелков большеберцовой кости, диафизарные переломы обеих или одной кости голени и переломы лодыжек.

Переломы мыщелков (одного или обоих) относятся к внутрисуставным, сочетаются иногда с повреждением менисков и связочного аппарата коленного сустава. Клинически проявляются увеличением сустава в объеме за счет гемартроза и синовита, баллотированием надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка и кнутри — при переломе внутреннего мыщелка. Встречаются Т- и У-образные переломы.

Диафизарные переломы костей голени сопровождаются смещением фрагментов по длине и ширине, ротацией стопы кнаружи, искривлением оси голени, пассивным положением конечности.

Переломы лодыжек — наиболее частый вид травмы голени. Различают переломы отдельных и обеих лодыжек. Изолированные переломы наружной лодыжки происходят при подвертывании стопы, при этом повреждается также дельтовидная связка. Перелом проявляется локальной болезненностью и припухлостью, нарушением движений в суставе.

Перелом обеих лодыжек в сочетании с краевым переломом заднего или переднего края большеберцовой кости называют переломом Десто, перелом внутренней лодыжки с переломом малоберцовой кости в нижней ее трети — переломом Дюпюитрена. Оба вида переломов относятся к внутрисуставным и сопровождаются подвывихом или вывихом стопы, что определяется на рентгенограмме.

При падении с высоты и опоре на пятки нередко происходит перелом пяточной или таранной кости. Губчатая кость срастается фиброзной тканью и поэтому ее восстановление длится 3—4 мес.

Переломы костей предплечья. Возникают при прямой травме или падении на разогнутую руку. Наиболее часто встречаются переломы шейки лучевой кости, локтевого отростка, диафизарные, переломы лучевой кости в классическом (типичном) месте.

Перелом головки и шейки лучевой кости более часто наблюдается у детей при падении на выпрямленную в локтевом суставе руку с опорой на кисть.

Диафизарные переломы предплечья иногда сопровождаются повреждением сосудов и нервов. В случае нарушения кровообращения вследствие кислородного голодания мышц происходит их фиброзное перерождение, развивается так называемая контрактура Фолькмана. Ишемическая контрактура Фолькмана наблюдается также при надмыщелковых переломах плеча с повреждением плечевой артерии. Вследствие перерождения глубоких сгибателей развивается когтеобразная деформация пальцев кисти.

Перелом локтевой кости в верхней трети иногда сопровождается вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджа), фрагменты локтевой кости при этом смещаются под углом, открытым кзади. В случае падения на вытянутую руку может наступить перелом диафиза лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости (перелом Галеацци). Движения в локтевом суставе при переломе Монтеджа и в лучезапястном при переломе Галеацци резко болезненны и ограниченны.

Перелом лучевой кости в типичном месте составляет 15—25% всех переломов. При падении на руку с опорой на ладонную поверхность разогнутой кисти ломается лучевая кость в эпиметафизарном отделе, на 3—4 см выше лучезапястного сустава. Дистальный отломок кости смещается в лучевую сторону и к тылу, деформация предплечья принимает характерную штыкообразную форму (так называемый экстензионный перелом Коллеса).

Если больной падает с опорой на согнутую кисть, дистальный фрагмент лучевой кости при переломе в типичном месте смещается в ладонную и лучевую сторону (перелом Смитса). Характер смещения отломков выявляется на рентгенограмме. От вида перелома зависит методика репозиции и наложения гипсовой повязки.

Переломы костей таза происходят в результате сдавления таза при авариях в шахтах, обвалах домов, падении на бок или на седалищные бугры.

Выделяют переломы с нарушением и без нарушения целости тазового кольца, с повреждением тазовых органов.

К переломам без нарушения целости тазового кольца относятся переломы крыла подвздошной кости, одной из ветвей лонной или седалищной костей, перелом вертлужной впадины и копчика. Перелом вертлужной впадины сопровождается центральным вывихом головки бедренной кости, проявляется укорочением нижней конечности и вынужденным ее положением.

Целость тазового кольца нарушается при переломах обеих ветвей лонной кости, лонной и седалищной одновременно, подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сочленения. Особо тяжелым является перелом Мальгеня, при котором происходит вертикальный перелом тазового кольца в переднем и заднем отделах.

Нарушение целости переднего отдела тазового кольца характеризуется сильными болями в паховой области и в промежности, нарушением функции нижних конечностей (симптом прилипшей пятки). Ноги согнуты в тазобедренных суставах, слегка разведены. При двойных вертикальных переломах отмечается асимметрия таза и кажущееся укорочение ноги на больной стороне вследствие смещения ее кверху тягой подвздошно-поясничных и косых мышц живота.

Переломы костей черепа относятся к виду наиболее тяжелых и требуют консультации невропатолога и нейрохирурга.

Переломы черепа делятся на закрытые и открытые.

Закрытые переломы возникают в результате прямого удара или сдавления. Различают переломы и трещины свода черепа и его основания. Переломы основания черепа в области передней черепной ямки диагностируются на основании внешних проявлений: истечения крови и лимфы из носа, кровоизлияния в область глазниц (симптом «очков»). В случае перелома пирамидальной кости в средней черепной ямке появляется кровь из уха, развиваются парезы и параличи черепно-мозговых нервов. Переломы основания черепа считаются открытыми, так как сообщаются с внешней средой, таят опасность развития менингита.

Закрытая травма черепа сопровождается одновременно травмой головного мозга разной степени тяжести. Она проявляется нарушением сознания, ретроградной амнезией, рвотой, асимметрией мимической мускулатуры лица, иногда изменением размера зрачков, замедлением пульса и пр. (см. Черепно-мозговая травма).

Открытыми переломами черепа считаются те, при которых нарушена целость мягких тканей. Они могут быть проникающими (в случае повреждения твердой мозговой оболочки), их причиной в большинстве случаев бывают огнестрельные ранения (пулевые, осколочные).

Переломы плечевой кости. Выделяют переломы головки и анатомической шейки, переломы бугорков, хирургической шейки, диафиза, надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы, а также изолированные переломы мыщелков и надмыщелков.

Перелом головки плечевой кости редок, может сопровождаться ее вывихом.

Перелом хирургической шейки возникает при падении на вытянутую руку или на плечо, сопровождается смещением отломков (кроме вколоченного), иногда вывихом головки.

Переломы в нижней и средней третях плеча часто осложняются травмой лучевого нерва, вследствие чего нарушается чувствительность, развивается парез кисти (падающая кисть).

Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы встречаются чаще у детей. По механизму делятся на разгибательные и сгибательные. Возникают при падении с опорой на ладонь (разгибательные) или падении на локоть с согнутой рукой (сгибательные). Чрезмыщелковые переломы являются внутрисуставными.

Переломы позвоночника возникают в результате прямой (удар в спину, сдавление) или непрямой (резкое сгибание позвоночника) травмы.

Различают следующие виды этой травмы: ушиб, растяжение, разрыв связок, вывих позвонков, изолированные переломы дужек и отростков позвонков, переломы тел позвонков. Травма позвоночника может сочетаться с повреждением спинного мозга и его корешков. В мирное время переломы позвоночника чаще бывают закрытыми.

Переломы тел позвонков возникают чаще всего вследствие компрессии при падении с высоты на ноги и в результате обвалов. Чаще отмечаются переломы на границе шейно-грудного и пояснично-грудного отделов позвоночника. Они проявляются локальной болезненностью при надавливании на остистый отросток поврежденного позвонка, сглаживанием контура изгиба позвоночника, болезненностью при нагрузке на ось позвоночника, ограничением в нем движений.

Перелом шейных позвонков наблюдается у ныряльщиков при ударе теменем о грунт. В этих случаях часто происходит повреждение спинного мозга (сдавление, перерыв), развивается парез верхних и нижних конечностей (тетраплегия) и расстройство функции тазовых органов. При разрыве спинного мозга на уровне XI—XII грудных позвонков наступают вялые параличи ног, расстройства функции тазовых органов.

Первая помощь. При выраженном болевом синдроме вводят обезболивающие и, по показаниям, сердечные средства (внутривенно, внутримышечно), после чего при наличии раны проводят ее туалет, накладывают асептическую повязку. В случае перелома конечностей с помощью подручных или табельных средств (лестничная шина Крамера и др.) осуществляют транспортную иммобилизацию. Шины должны быть обложены ватой, обернуты бинтом, длину подгоняют по здоровой конечности с учетом функционально выгодных изгибов.

Правила иммобилизации:

1. фиксируют обязательно два сустава — выше и ниже линии перелома, поверх одежды и обуви;
2. при переломах бедренной кости кроме задней шины, одним концом достигающей угла лопатки, другим — пальцев стопы, прикладывают вдоль конечности боковые шины для фиксации стопы и голени;
3. при переломе обеих костей голени накладывают также три шины от стопы до середины бедра;
4. при переломе плечевой кости шину накладывают поверх надплечья и наружного края всей конечности, согнутой в локтевом суставе. Предплечье подвязывают через шею бинтом, плечо фиксируют бинтом к туловищу; при переломе ключицы накладывают повязку типа Дезо или руку, согнутую в локте, подвешивают на косынке;
5. больных с переломом позвоночника транспортируют на носилках со щитом, на уровне шейного и поясничного изгиба позвоночника подкладывают валик (из одежды, одеяла). При переломе шейного отдела позвоночника голову обязательно фиксируют изогнутой шиной;
6. больных с переломами костей таза укладывают на носилки со слегка разведенными ногами, под колени подкладывают валик.

При тяжелых травмах нужно помнить о возможности развития посттравматического шока во время следования в больницу, а также о возможности рвоты и асфиксии при черепно-мозговой травме. Таких больных должны сопровождать медицинские работники с набором необходимых лекарственных средств.

Перелом ребер — см. Закрытая травма груди.