Инфекционно-токсический (септический) шок

Инфекционно-токсический (септический) шок — наиболее тяжелое осложнение генерализованных инфекционных заболеваний, при которых на фоне системной воспалительной реакции развивается стойкая гипотензия.

Этиология. Септический шок может развиваться при генерализованных бактериальных инфекциях, вызываемых разнообразными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами.

Патогенез. Фиксация цитокинов, выделяющихся при микробной интоксикации, и главным образом фактора некроза опухолей тканевыми рецепторами, происходит в первые часы развития процесса, поэтому при поступлении в стационару больного бывают тяжелые последствия тканевой агрессии. Выброс лимфокинов приводит к хемотаксису нейтрофилов и выходу дефензинов, оказывающих на ткани выраженное повреждающее действие, что является вкупе с другими механизмами (воздействие катехоламинов, простагландинов) причиной системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности.

Клиническая картина. Выраженная централизация кровообращения приводит к выключению из активного кровообращения значительной части крови. В этот же период нарастают микроциркуляторные нарушения и, соответственно, тканевая гипоксия. Без адекватной коррекции в этой фазе может наступить гибель больного. Второй характерной особенностью септического шока является депрессия миокарда. Страдает сократительная функция миокарда, что клинически проявляется гипотонией, сердечной недостаточностью, тахикардией. И, наконец, в поздних стадиях процесса на фоне усугубления ДВС-синдрома резко снижается периферическое сопротивление. Выраженная гипотония является ведущим клиническим проявлением септического шока.

Характерен вид больных. Уже на ранних стадиях тяжелой интоксикации у пациента развивается резкая бледность кожных покровов (особенно при грамотрицательной микробной флоре). На ощупь конечности холодные и влажные. Мраморность кожи появляется при тяжелых микроциркуляторных нарушениях и тканевой гипоксии.

Диагностика. Для определения этиологии процесса используют бактериологические методы. Больные нуждаются в постоянном мониторном наблюдении за состоянием гемодинамики, кислотно-щелочным состоянием крови, диурезом, дыхательной функцией.

Лечение. Основой лечения всякого шока, связанного с генерализованным бактериальным процессом, является антибиотикотерапия. Первым мероприятием является быстрое (в первые полчаса после поступления пациента в стационар) внутривенное введение кристаллоидных растворов. Вводимый объем должен составлять 1—2 л за 20—30 мин. Из жидкостей могут быть применены реополиглюкин, солевые растворы. Используются препараты, обладающие инотропным эффектом. Целесообразно введение дофамина. Доза препарата составляет 10— 20 мкг/кг/мин (снижение эффекта от дофамина может наступить на 24—36-м часу введения), добутамина — 2—20 мкг/кг/мин. При отсутствии эффекта используется норадреналин в дозе 1—8 мкг/кг/мин. Назначение глюкокортикостероидов достоверно не увеличивает вероятность выздоровления пациента. Однако использование их больших доз (10—30 мг/кг/сут) оказывает эффект при процессах, сопровождающихся распространенным геморражем, а также на ранних фазах гипотонии, резистентной к дофамину. Проводятся борьба с ДВС-синдромом, дезинтоксикационная терапия, коррекция КЩС.