Непроходимость кишечника

Непроходимость кишечника — острое хирургическое заболевание, в основе которого лежит нарушение проходимости и эвакуации кишечного содержимого.

Классификация. По механизму возникновения непроходимость кишечника делят на механическую и динамическую, по характеру и степени нарушения кровообращения в кишке — на странгуляционную и обтурационную. Странгуляционная непроходимость включает заворот, узлообразование и спаечную болезнь.

Промежуточное место между странгуляционной и обтурационной непроходимостью занимает инвагинация кишечника.

Странгуляционная непроходимость характеризуется сдавлением или ущемлением брыжейки, нарушением кровообращения в стенке и пассажа содержимого кишки. При обтурационной непроходимости нарушается в основном пассаж содержимого кишечника вследствие закупорки (обтурации) ее просвета инородным телом или опухолью.

Другие классификации механической непроходимости учитывают также ее происхождение, тяжесть клинического течения, уровень непроходимости (высокая и низкая).

Ведущим моментом в динамической непроходимости является нарушение моторной функции кишечника — спазм или парез.

Механическая непроходимость кишечника. Этиология. Возникновению механической непроходимости кишечника способствуют аномалии его развития (дивертикулы, долихосигма, подвижная слепая кишка), наличие спаек, рубцовых изменений брыжейки и другие факторы. Наряду с ними в возникновении заболевания определенную роль играют усиленная перистальтика кишечника, травма живота, нарушение режима питания, резкое повышение внутрибрюшного давления.

Патогенез весьма сложен и во многом зависит от вида непроходимости. На первый план выступает болевой фактор, возникающий вследствие сдавления нервов и сосудов брыжейки, что обусловливает ишемию в выключенной из кровообращения части кишечной трубки.

Вследствие нарушения венозного кровообращения развивается отек стенки кишки и брыжейки, плазма крови начинает пропотевать в просвет кишки и в свободную брюшную полость. Одновременно нарушается диффузия газов — они скапливаются в просвете кишки, вызывая ее вздутие и перерастяжение. Нарушение артериального кровообращения приводит к некробиозу клеточных элементов сначала слизистой, а затем и мышечной оболочки кишки. Кишка утрачивает способность перистальтировать, омертвевает. Развивается перитонит. Омертвение кишки может наступить через 1—2 ч после заворота или ущемления.

Существенным изменениям подвергаются и участки кишечника выше места препятствия. В приводящем отделе кишечника скапливается химус, секрет пищеварительных желез желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, желчь (в сутки они вырабатывают 8—10 л секрета), а также газы. Секвестрация (отторжение) жидкости в кишечник, частая рвота приводят к сгущению крови, уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушению гомеостаза.

Возрастающий метеоризм ухудшает дыхание и сердечную деятельность. Общее состояние еще больше усугубляется вследствие нарастания интоксикации за счет продуктов аутолиза омертвевших тканей, бактериальных токсинов, развития разлитого перитонита и острой почечной недостаточности.

Морфологические и функциональные нарушения бывают менее выраженны при обтурационной непроходимости кишечника. Отек стенки кишки происходит над местом обтурации. Выше него кишечник вздувается, как и при остальных видах непроходимости, ниже препятствия он находится в спавшемся состоянии.

Клиника зависит от вида кишечной непроходимости, высоты расположения препятствия в кишечной трубке. Особенно бурно и рано развивается симптоматика высокой кишечной непроходимости. Наиболее ранним ее признаком является внезапно возникающая схваткообразная, порой нестерпимая боль. Вслед за этим открывается рефлекторная рвота желудочным содержимым. При высокой кишечной непроходимости она бывает частой, но при завороте сигмы может отсутствовать. Вследствие потери жидкости организмом постоянными симптомами являются сухость во рту, ощущение чувства жажды. Почти у всех больных наблюдается задержка стула и газов.

Кроме описанных общих проявлений кишечной непроходимости у отдельных ее видов имеются свои особенности.

Заворот тонкого кишечника. Перекручивание отдельных петель вместе с брыжейкой вокруг оси происходит по часовой стрелке на 180—360°. Завороту способствуют удлинение кишечника и его брыжейки, спайки, усиленная перистальтика. Проявляется острейшей приступообразной болью. Характерны частая рвота, задержка стула и газов.

При объективном обследовании живот вздут, болезнен при пальпации. Нередко при этом выявляется симптом Валя: вздутие и видимая при истонченной стенке живота перистальтика проксимальных петель тонкой кишки, высокий тимпанит над ними при перкуссии. При аускультации живота в начале заболевания прослушиваются усиленные перистальтические шумы: то урчащие, то булькающие, постепенно ослабевающие по мере нарастания процесса некробиоза. В случаях развития некроза завернувшейся части кишки и пареза всего кишечника наступает «гробовая» тишина. Можно прослушать лишь звук падающей капли со стенки паретической петли, что в литературе известно как симптом Спасокукоцкого. При толчкообразном надавливании на живот иногда прослушивается также плеск скопившейся в кишечных петлях жидкости (симптом Склярова). Перкуссией можно выявить притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости за. счет скопления в ней транссудата. Рентгенологически выявляются множественные раздутые газами кишечные петли с широкими горизонтальными уровнями в них жидкости (чаши Клойбера).

Непременным методом диагностики при остром заболевании живота является пальцевое исследование прямой кишки (ректовагинальное). При инвагинации на перчатке возможны следы крови, а при завороте сигмы ампула прямой кишки обычно пуста и раздута (симптом Обуховской больницы), сфинктер зияет.

Заворот слепой кишки встречается сравнительно редко. При наличии собственной брыжейки возможен заворот и перегиб слепой кишки вокруг ее поперечной или продольной оси.

Клиника характерна для странгуляционной непроходимости: острая схваткообразная боль в правой половине живота, многократная рвота, задержка стула и газов. Вследствие резкого вздутия и смещения слепой кишки кверху при пальпации правой подвздошной области, а также при илеоцекальной инвагинации возникает ощущение пустоты (симптом Шимана—Данса).

Заворот сигмовидной кишки среди всех видов механической непроходимости кишечника по частоте занимает третье место. Возникновению способствует длинная подвижная петля кишки в виде двустволки с узкой у основания брыжейкой. Важную роль играет также переполнение ее нижних отделов каловыми массами и газами. Усиление перистальтики приводит к закручиванию обоих колен сигмы на 180—720°.

В зависимости от степени перекручивания и сдавления брыжейки заболевание может принимать подострую и острую формы.

При подострой форме болевой синдром выражен нерезко, возможна одно-, двукратная рвота пищей, принимающая позже застойный характер. Ранним симптомом является задержка стула и газов.

Острая форма проявляется сильной приступообразной болью в левой половине живота, иногда с развитием шокоподобного состояния. Состояние больного при этом быстро ухудшается. При его осмотре в глаза бросается асимметричная форма живота, как бы перекошенного вправо за счет смещения в правую подвздошную область валика раздутой сигмовидной кишки. Выявляются положительные симптомы Кивуля (высокий тимпанит с металлическим оттенком при перкуссии раздутой кишки), Склярова, Обуховской больницы.

Патогномоничным для заворота сигмы является признак Цеге—Мантейфеля: в прямую кишку можно ввести с клизмой не более 500 мл воды, которая тут же выливается вследствие паралича сфинктера прямой кишки.

Узлообразование на кишечнике — самая тяжелая и опасная для жизни форма кишечной непроходимости. Она заключается в закручивании или завязывании одной петли кишки (чаще тонкой) с другой.

Заболевание протекает бурно: возникают острая схваткообразная боль в животе и многократная рвота, шокоподобное состояние. Рано развиваются парез кишечника, гангрена петель в узле. В брюшной полости скапливается большое количество кровянистого выпота.

Инвагинация кишечника является самой частой формой непроходимости кишечника у детей, у взрослых встречается редко. Характеризуется внедрением одного участка кишки в просвет другого. Образуются минимум три цилиндра: наружный, в который внедряется собственно инвагинат, состоящий из среднего и внутреннего цилиндров. Между средним и внутренним цилиндрами может сдавливаться брыжейка кишки. Встречаются инвагинаты из 5 и 7 цилиндров. Место внедрения инвагината называют шейкой, а его верхушку — головкой.

Различают следующие виды инвагинации: тонкокишечную (весь инвагинат состоит только из тонкой кишки); толстокишечную; слепо-ободочную; подвздошно-ободочную; еюногастральную (тощая кишка внедряется через двенадцатиперстную в желудок); множественную (внедрение происходит сразу в нескольких местах). Чаще всего встречаются слепо-ободочная и подвздошно-ободочная инвагинации.

Механизм развития этой патологии не ясен.

Клиника инвагинации зависит от степени нарушения кровообращения инвагината, его протяженности и локализации, а также от возраста больного. Особенно тяжело протекает болезнь у маленьких детей. При быстром омертвении инвагината, развитии шока и перитонита больные без срочной операции погибают в первые сутки. В случае менее выраженного сдавления брыжейки в инвагинате необратимые процессы могут развиваться в течение 5—7 суток. Незначительное нарушение кровообращения протекает по типу легкой обтурационной непроходимости, распознается иногда только через 2—3 недели с момента начала заболевания.

Внедрение одной кишки в другую происходит постепенно, в виде отдельных порций в момент перистальтической волны. Поэтому и схваткообразная боль при этом имеет волнообразный характер. При толстокишечной инвагинации наблюдаются ложные позывы на стул (тенезмы). Иногда у больных отмечаются кровянистые выделения из прямой кишки.

Во время объективного обследования находят умеренно вздутый, мягкий и незначительно болезненный живот. Во многих случаях удается прощупать эластическое малоподвижное образование колбасообразной формы. Именно триада — схваткообразная боль в животе, выделение крови из прямой кишки и пальпируемое малоподвижное образование дает основание для постановки диагноза инвагинации кишечника.

Кровянистые выделения (симптом Крювельё) определяют нередко при первом пальцевом исследовании прямой кишки. Иногда они появляются после клизмы. Сфинктер прямой кишки расслаблен, зияет. В момент ректального исследования можно прощупать головку инвагината, которая постепенно опускается при подвздошно-ободочной инвагинации вниз.

Для диагностики тонко-толстокишечной инвагинации применяют рентгеноконтрастные клизмы.

Спаечная кишечная непроходимость является следствием спаечной болезни. В настоящее время это наиболее частый вид острой странгуляционной непроходимости, составляет среди всех ее видов 70—80%.

Сама по себе спаечная болезнь может протекать в хронической форме, сопровождаясь периодическими болями в животе, его вздутием, задержкой стула и газов. Во многих случаях эти расстройства удается ликвидировать (купировать) с помощью консервативных методов лечения (спазмолитики, сифонные клизмы, инфузия растворов и др.). Однако часто на фоне спаечной болезни развивается клиника острой кишечной непроходимости по типу странгуляционной или обтурационной.

Странгуляционная спаечная непроходимость возникает при ущемлении кишечной петли плотной спайкой (швартой). На месте ущемления в кишке образуется странгуляционная борозда вследствие отека стенки. Клинически этот вид непроходимости проявляется острыми болями в животе, рвотой, задержкой стула и газов, вздутием живота. При осмотре живота можно обнаружить послеоперационный рубец, выявить симптомы Валя, Склярова и др.

Обтурационная спаечная непроходимость возникает в случаях перегиба или сдавления кишки спайками без вовлечения в патологический процесс брыжейки.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает вследствие перекрытия просвета кишки опухолью, инородным телом, клубком из глистов или сдавления кишки извне опухолью либо воспалительным инфильтратом. В большинстве случаев ее причиной становится рак толстой кишки (см. Рак ободочной кишки).

Динамическая непроходимость кишечника делится на паралитическую и спастическую. Первая является в большинстве случаев следствием пареза кишечника при перитонитах, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и закрытой травмы живота. Она наблюдается также при внутрибрюшных кровотечениях (внематочная беременность и пр.), образовании забрюшинных гематом, интоксикациях.

Основным признаком паралитической непроходимости являются резкое вздутие живота, полное отсутствие перистальтических кишечных шумов, задержка стула и газов, умеренная боль в животе, ощущения сухости во рту. При рентгенологическом исследовании выявляется метеоризм кишечника с наличием отдельных чаш Клойбера.

Лечение консервативное: зондирование (или дренирование) желудка с промыванием раствором поваренной соли, стимуляция моторной функции кишечника гипертоническим раствором поваренной соли в виде малых клизм (10—20 мл), инъекциями прозерина, питуитрина. Применяют электростимуляцию кишечника, инфузионную терапию.

Спастическая кишечная непроходимость наблюдается при глистной инвазии, при интоксикации свинцом и заболеваниях ЦНС (истерия). Характеризуется схваткообразной болью по всему животу, рвотой. Общее состояние остается удовлетворительным. Живот при осмотре мягкий, не вздут, слегка болезнен.

Лечение консервативное: инъекции спазмолитиков (атропин, платифиллин), поясничная новокаиновая блокада.