Столбняк

Столбняк — заболевание, относящееся к раневым инфекциям, вызываемое анаэробным бактериальным микроорганизмом, характеризующееся преимущественным поражением нервной системы и тоническими судорогами.

Этиология. Clostridium tetani — возбудитель столбняка представляет собой анаэробную палочку 4—8 х 0,3—0,8 мкм с утолщением в дистальной части благодаря наличию терминально расположенной споры. Экзотоксин, состоящий из двух фракций тетаноспазмина (нейротоксин) и тетанолизина, является сильнейшим биологическим ядом.

Эпидемиология. CI. tetani является широко распространенным микроорганизмом. Столбнячная палочка размножается в кишечнике животных, чаще травоядных («кавалерийская болезнь»). Долгое время сохраняется в почве (особенно черноземной), куда попадает с инфицированными испражнениями животных и с фекалиями людей. Он проникает в рану вместе с загрязненной почвой, пылью, инородными предметами. Таким образом, входными воротами инфекции являются повреждения кожи и слизистых оболочек различного происхождения.

Столбняк является довольно распространенным в мире заболеванием. Ежегодно по далеко не полным статистическим данным регистрируется свыше 200 тыс. больных. Летальность от столбняка остается высокой, а в некоторых возрастных группах доходит до 90%. В Беларуси заболевание встречается редко. Однако в последние годы случаи столбняка участились, вероятно, из-за ослабления внимания к проведению активно-пассивной профилактики при бытовой и производственной травмах.

Патогенез. Яд воздействует на постсинаптическую мембрану холинорецепторов ЦНС. Основным местом приложения токсина являются вставочные мотонейроны, которые в норме обусловливают избирательное тормозящее воздействие в ответ на постоянную нервную импульсацию. Соответственно, любое неспецифическое раздражение вызывает тонический спазм мускулатуры.

Клиническая картина. Классический инкубационный период столбняка — 3—30 суток. Существуют две основные клинические формы — локализованная и генерализованная. Локализованный столбняк проявляется подергиванием мышц в местах поражения и не рассматривается в этой главе.

Типичная клиническая картина генерализованного столбняка подразумевает наличие «трех гипер» — гиперрефлексии, гипертермии (40 °С и выше), гипергидроза. Столбняк — практически всегда нисходящий, вне зависимости от расположения входных ворот. Первым проявлением является тризм — тоническое напряжение жевательных мышц, а также мускулатуры лица. Судороги и напряжение лицевой мугкулатуры приводят к появлению «сардонической улыбки» — выражение лица одновременно соответствует улыбке и плачу. Дисфагия появляется одновременно из-за напряжения мышц глотки. Далее в процесс включаются мышцы шеи, спины (опистотонус), дыхательная мускулатура и конечности. Ухудшение состояния, проявляющееся появлением опистотонуса или напряжением некоторых групп мышц, происходит из-за внешних провоцирующих моментов (прикосновение, звук, свет).

Следует выделить «бульварный» столбняк Брукнера, при котором поражается продолговатый мозг, где располагается дыхательный центр. Заболевание протекает в крайне тяжелой быстро прогрессирующей форме. Смерть больного наступает от паралича дыхания. Новорожденные переносят заболевание в крайне тяжелой форме с высокой летальностью. Нередко отсутствуют типичные для столбняка гипергидроз, гипертермия и тризм, однако более выраженны гипертонус, гиперрефлексия, судороги, тремор языка и подбородка.

Осложнения. Наиболее тяжелыми осложнениями столбняка являются центральный паралич дыхания, сердца, асфиксия на почве вовлечения дыхательной мускулатуры, ранний миокардит, инфаркты, развивающиеся на фоне длительного коронароспазма, а также присоединение вторичной инфекции.

Диагностика столбняка основывается на правильной оценке имеющихся клинических симптомов.

Лечение. По последовательности проводимых мероприятий выделяют несколько этапов помощи. Первый — снятие судорог. Инициально могут быть введены транквилизаторы — седуксен или нозепам. Значительно усиливается эффект при введении 0,25% дроперидола до 5,0 мл. Для этой же цели используется 20% оксибутират натрия до 20,0 мл. В тяжелых случаях используют и наркотические средства не только с целью усиления противосудорожного эффекта, но и как эффективные обезболивающие и успокаивающие. После проведения первичных мероприятий с поддерживающей целью можно вводить хлоралгидрат в клизме. В тяжелых случаях используют миорелаксанты и больного переводят на ИВЛ.

Следующим мероприятием является серотерапия. Рекомендуется введение 3 тыс. ЕД противостолбнячного иммуноглобулина или 100 тыс. ЕД сыворотки внутривенно капельно медленно. Однократная внутривенная доза сыворотки обеспечивает необходимую концентрацию антител в крови. Учитывая нестойкий иммунитет при данном заболевании, рекомендуется введение АДС с профилактической целью. Важным компонентом терапии является первичная хирургическая обработка раны. Применяется пенициллин в суточной дозе 200 тыс. ЕД/кг или хорошо проникающий в ткани цефтриаксон (роцефин) в обычной дозировке (до 4 г/сут). Проводится дезинтоксикационная терапия и коррекция кислотно-щелочного состояния. Больному должны быть обеспечены полный покой и высококалорийное питание.

Профилактика. Неспецифическая профилактика заключается в предупреждении травматизма. Специфическая профилактика сводится к вакцинации детей в возрасте 3—5 мес, ревакцинации в 1,5 года и последующей ревакцинации каждые 5—10 лет.