Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — хроническое заболевание, протекающее в виде воспалительного процесса в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов — тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов, проявляющееся периодически наступающими приступами кашля или удушьями на фоне обратимой обструкции с высокой чувствительностью слизистой оболочки к специфическим (аллергены) и неспецифическим (поллютанты, газы и др.) раздражителям.

Этиология и патогенез. При преимущественно аллергической астме в качестве индукторов заболевания выступают неинфекционные аллергены (пыльцовые, бытовые, эпидермальные, пищевые гаптены), под воздействием которых запускаются неспецифические (макрофаги, тучные клетки) и специфические формы иммунитета с каскадами медиаторов и клеток воспаления (эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов) в «шоковом» органе. В этом случае велика роль наследственности. При неаллергической астме в качестве индукторов болезни выступают инфекционные и различные эндогенные факторы, вызывающие сложные иммунологические сдвиги, которые в конечном итоге также сопровождаются клеточными пролиферативными реакциями.

Классификация бронхиальной астмы в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10, ВОЗ, Женева, 1992) различают следующие формы бронхиальной астмы:

• 1.45. Астма
• 1.45.0. Преимущественно аллергическая астма
• Аллергический бронхит
• Аллергический ринит с астмой
• Атопическая астма
• Экзогенная аллергическая астма
• Сенная лихорадка с астмой
• 1.45.1. Неаллергическая астма
• Идиосинкразическая астма
• 1.45.8. Смешанная астма
• 1.46. Астматический статус
• Острая тяжелая астма

Клиническая картина. Течение бронхиальной астмы: легкое эпизодическое — приступообразный кашель или удушье менее 1 раза в месяц; легкое персистирующее — приступообразный кашель или удушье 1—2 раза в неделю, ОФВ (объем форсированного выдоха за 1 с) более 80%; средней тяжести — симптомы удушья более 1—2 раза в неделю, часто в ночное время со снижением ОФВ в пределах 60—80%, с вариабельностью показателей ОФВ в течение суток до 30%; тяжелое — больной прикован к постели, частое удушье с вариабельностью ОФВ в течение суток более 30%.

Дифференциальный диагноз. При аллергической бронхиальной астме наряду с четким аллергологическим анамнезом к экзоаллергенам, наличием положительных реакций при аллергологическом тестировании определяется повышение уровня специфических иммуноглобулинов.

При неаллергической астме нет четкого аллергологического анамнеза, часто бронхиальная астма предшествуют инфекционно-воспалительные реакции со стороны органов дыхания, не определяется повышение уровня IgE. Это астма, на фоне которой может выявляться высокая чувствительность к некоторым лекарственным препаратам (аспирину и др.). При дифференциальной диагностике принимается во внимание факт, что аспириновая бронхиальная астма протекает часто с триадой следующих признаков: полипы в полости носа, удушье, непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов.

Профессиональная бронхиальная астма характеризуется развитием аллергических реакций (дерматита, ринита) в местах наибольшего воздействия аллергена, наличием приступообразного кашля или удушья во время работы и обратного их развития вне работы, положительных аллергологических накожных проб (включая провокационные) с профаллергенами, повышения специфических IgE к профессиональным аллергенам.

Определенные трудности существуют при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и хронического бронхита. Хронический бронхит — это прогрессирующее инфекционное воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева с преобладанием необратимой обструкции и выраженной дискринии (нарушение качественного состава) бронхиального содержимого.

Лечение. Наблюдение за больным, обучение пациентов самоконтролю с помощью специального мониторинга — проведения в течение суток пикфлоуметрии (пиковой объемной скорости выдоха — ПОСвыд) утром и вечером, регистрации и самооценки показателей.

В соответствии с индивидуальным планом при незначительной супрессии ПОСвыд (80% от должной, суточная вариабельность менее 20%) пациенту показан кромолиннатрий 2 раза в сутки в виде аэрозоля сухих микрокристаллов (20 мг в одной капсуле). При нарастании вариабельности дополнительно дается дитэк (1 мг интала и 0,05 мг фенотерола), дозированный аэрозоль — 1—2 раза (не более 4) в сутки.

Возможно применение при этом (по требованию) и других бета2-агонистов в виде дозированных аэрозолей: сальбутамола (вентолина), один вдох — ОД мг, тербуталина сульфата (бриканила) 0,05% раствор.

При нарастании астматических симптомов, снижении ПОСвыд менее 80% от должной с суточной вариабельностью более 20% целесообразно назначение ингаляционных глюкокортикоидных гормонов — флунисолид или будесонид, доза которых в зависимости от изменения ПОСвыд может варьировать от 200 до 600 мкг в сутки. Следует отметить, что ингаляционные глюкокортикоиды оказывают терапевтический эффект не в первые часы после их применения. Для снятия затрудненного дыхания могут быть использованы бета2-агонисты длительного действия: кленбутерол — 0,02 мг, формотерола фумарат — 12 мкг 2 раза в день, а также препараты эуфиллина длительного действия —теотард или теостат.

Если подобная терапия не дает желаемого эффекта, целесообразно увеличить дозу глюкокортикоидов до 800—1000 мкг в сутки.

Астматическое состояние (астматический статус) — наиболее тяжелое осложнение бронхиальной астмы. Развивается на фоне инфекционнозависимой прогрессирующей бронхиальной астмы. Проявляется следующими тяжелыми расстройствами:

• острой гипоксией, гипоксемией с гипокапнией (I стадия), гиперкапнией (II стадия), гиперкапнической комой с выраженными дисметаболическими изменениями (III стадия);
• снижением чувствительности бета2-адренорецепторов;
• накоплением жидкого содержимого в бронхиальном дереве вследствие выраженной его обструкции;
• вегетативной дисфункцией.

Клиническая картина. Астматическое состояние протекает стадийно. Алгоритм клинических проявлений I стадии:

• тахикардия, тахипноэ, бледность кожных покровов, легкое головокружение, элементы ларингоспазма на выдохе, резкое снижение объемов отделяемой мокроты;
• из-за вынужденного увеличения частоты приема аэрозолей адреномиметиков (сальбутамола, беротека и др.) состояние больного утяжеляется (симптом рикошета), отмечается тенденция к повышению артериального давления;
• при аускультации нарастает ослабленное дыхание из-за накопления весьма вязкой мокроты в просвете бронхов, хрипы имеют тенденцию к уменьшению — формируется «немое легкое».

Во II стадии нарастают цианоз вследствие выраженных обструктивных изменений, урежается дыхание, хрипы в легких почти не выслушиваются.

В III стадии развивается гипоксемическая и дисметаболическая кома.

Лечение. Больного госпитализируют. В качестве неотложной помощи проводятся мероприятия, усиливающие чувствительность бета2-адренорецепторов к катехоламинам. К ним относятся инфузия 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в капельнице на физиологическом растворе каждые 4 ч, преднизолонгемисукцината 60—90 мг в капельнице на физиологическом растворе каждые 2 ч или назначают солумедрол до 1000 мг в сутки в виде пульс-терапии; вводят раствор Рингера—Локка до 1 л в сутки с целью дегидратации мокроты. Для разжижения и улучшения отделения мокроты назначают внутривенно 5—10 мл 10% раствора натрия йодида или амбробена (амброксола гидрохлорид 2 мл внутривенно капельно, в тяжелых случаях 4 мл). В качестве растворителя применяется 0,9% раствор натрия хлорида или 5% раствор глюкозы.

При тахипноэ, тахикардии, нормальном или повышенном артериальном давлении, общем возбуждении вводят дроперидол 1 мл (2,5 мг) медленно внутривенно в 20 мл 5% раствора глюкозы.

В случае отсутствия терапевтического эффекта больным во II стадии астматического статуса в условиях реанимационного отделения показан лаваж бронхиального дерева во время бронхоскопии.

При прогрессирующем нарушении легочной вентиляции больного переводят на управляемое искусственное дыхание (ИВЛ) с аспирацией содержимого бронхов. В случае отека легких назначают мочегонные средства.

После выведения больного из астматического состояния продолжают поддерживающую терапию глюкокортикоидами (медрол до 40 мг в сутки, 3—7 дней).

Для предупреждения повторения астматического статуса проводят динамическое наблюдение за больным, продолжают туалет бронхиального дерева, на протяжении года назначают лазолван, бронхикум и другие средства, противовоспалительную терапию (ингаляционные глюкокортикоиды, тайлед).