Нарушения пищевого поведения (анорексия, булимия)

Нарушения пищевого поведения — группа расстройств поведения со сходными механизмами развития, объединенных болезненной озабоченностью по поводу массы и/или формы тела и проявляющихся нарушением стереотипа питания. Они охватывают поведенческий диапазон от выраженных ограничений в питании (вплоть до полного отказа от еды) при нервной анорексии до эпизодов переедания, когда человек испытывает выраженные затруднения в контроле над объемом поглощенной пищи (при нервной булимии и компульсивном переедании). Нарушения пищевого поведения приводят обычно к выраженным нарушениям соматического здоровья и уровня психосоциального функционирования. Распространенность нервной анорексии составляет 0,4—7% (среди девушек-подростков) и нервной булимии — 1—2% (среди женщин 16—35 лет). Имеются указания на 2—3%-ную распространенность компульсивного переедания в популяции и 5—8% — среди людей, страдающих ожирением.

Этиология и патогенез. Девушки и молодые женщины в 10 раз чаще заболевают нарушениями пищевого поведения по сравнению с мужчинами и юношами. Это дает основание считать женский пол фактором риска в развитии нарушений пищевого поведения. Расстройства возникают, как правило, в подростковом и раннем взрослом возрасте, когда обычно большое внимание уделяется собственной внешности. Нарушения пищевого поведения зачастую являются способом контроля тех изменений в теле, которые приносят с собой половое созревание и взросление. Проживание в западном обществе — устойчивый фактор риска развития нарушений пищевого поведения, поскольку зачастую в таком обществе делается акцент на взаимосвязи социальной успешности и привлекательной внешности. Средства массовой информации оказывают выраженное социальное давление в отношении похудания.

Нарушения пищевого поведения возникают чаще в том случае, если у родтвенников отмечались такого рода расстройства, а также расстройства настроения (депрессия), зависимости от психоактивных веществ (особенно алкоголя), а также ожирение (для нервной булимии). Развитию нарушений пищевого поведения способствуют дезадаптивные условия семейного воспитания (депривация, т.е. неспособность обеспечить важные потребности, например, в эмоциональном воздействии, чувстве защищенности; высокий уровень ожиданий от подростка, нарушение взаимоотношений между родителями), сексуальное насилие, приверженность диетам членов семьи и самого подростка (в 18 раз выше у тех девочек-подростков, которые используют жесткие диетические программы и в 5 раз выше — при умеренных диетических ограничениях в сопоставлении с теми подростками, которые диет не придерживаются вовсе). Провоцировать развитие нарушений пищевого поведения могут критические замечания в отношении массы и формы тела со стороны членов семьи и ближайшего окружения. Риск развития расстройств выше у лиц, занимающихся специфическими видами спорта, либо профессия которых требует соответствия жестким стандартам внешности (напр., легкая атлетика, танцоры балета, модельный бизнес и пр.). Для людей, страдающих нарушением пищевого поведения, свойственна пониженная самооценка, перфекционизм (удовлетворенность от достижения очень высоких результатов, неоправданно высокие стандарты, в противном случае — переживание унижения и поражения) как черта характера.

В отличие от нервной анорексии и булимии расстройство по типу переедания лишь в 1,5 раза реже встречается среди мужчин, чем среди женщин, и возраст большинства пациентов составляет от 30 до 50 лет.

Клиника. Пациенты, страдающие нарушениями пищевого поведения, оценивают себя преимущественно или исключительно сквозь призму формы и массы тела, а также своей способности их контролировать. Иные критерии оценки (успехи в учебе и профессиональном росте, характер взаимоотношений со сверстниками, забота о детях и пр.) имеют второстепенную роль. Остальные проявления нарушений пищевого поведения являются преимущественно вторичными по отношению к озабоченности собственной внешностью и/или массой тела и ее последствиям, например целенаправленному поведению по снижению массы тела.

При нервной анорексии отмечается целенаправленное снижение массы тела и, если это пациентке удается, такого рода поведение ею не оценивается как проблемное. Напротив, это воспринимается как достижение, несмотря на серьезные, зачастую угрожающие жизни осложнения со стороны органов и систем организма, сопутствующие кахексии. Для этого расстройства свойственны выраженные ограничения в качестве и/или количестве поглощенной пищи, избирательное к ней отношение с учетом взглядов пациентки на ее «полнящее действие». У многих больных отмечается также приверженность к изнурительным физическим нагрузкам, злоупотребление слабительными и мочегонными препаратами и использование иных экстремальных методов контроля внешности. Некоторые пациентки сообщают о наличии периодических перееданий, хотя зачастую объем поглощенной пищи при них бывает небольшим (субъективное переедание). Признакам соматического истощения при нервной анорексии часто сопутствуют депрессия, тревожные расстройства, навязчивые переживания, раздражительность, лабильность настроения, трудности концентрации внимания, снижение сексуального влечения. По мере усугубления дефицита массы тела значимыми становятся проявления отстраненности от контактов и социальная изоляция. Указанные проявления обратимы по мере нормализации массы тела. На протяжении всего расстройства, а также продолжительного времени после его окончания (в случае эффективного лечения) больным свойствен высокий суицидальный риск. По данным долгосрочных наблюдений за пациентками, страдающими нервной анорексии, через 21 год с момента постановки диагноза критериев полного выздоровления достигает около 50% пациенток, в то время как частота смертельных исходов достигает 20%. Смерть обусловлена, как правило, соматическими осложнениями (мультиорганная недостаточность) или наступает вследствие суицида. В качестве благоприятных прогностических факторов при нервной анорексии следует отметить раннее начало расстройства и короткую его продолжительность, а среди неблагоприятных — длительный анамнез болезни, тяжелая потеря массы тела, наличие в структуре симптоматики феноменов переедания и самовызывание рвоты. Показано, что на каждые 10% снижения массы тела от адекватной, в 18% случаев отмечается увеличение риска плохого прогноза.

При нервной булимии актуальной идее контроля собственной внешности противостоят трудно сдерживаемые эпизоды переедания, когда за короткий промежуток времени (обычно несколько часов) человек поглощает большие объемы пищи (вплоть до нескольких суточных рационов, по калорийности обычно 1000—2000 ккал). В отличие от нервной анорексии при нервной булимии пациенты высказывают обеспокоенность тем, что прием пищи не находится под их контролем. В такие моменты человек утрачивает способность руководствоваться чувством голода и насыщения в процессе поглощения продуктов питания. Испытывая импульсивное влечение к потреблению еды, вслед за эпизодом переедания обычно возникает чрезмерное чувство вины и стыда за содеянное. Имеет место чередование своеобразных циклов «ограничение — переедание — очистительное поведение», которые приобретают характер самоподдерживающихся. Например, очистительное поведение с помощью рвоты «позволяет» пациенту ослабить контроль за объемом съеденной пищи. А каждая попытка ограничения пищевого рациона (следующая за перееданием) готовит организм к следующему эпизоду переедания. Поскольку эпизоды ограничений в приеме пищи перемежаются с перееданиями и очистительными ритуалами, масса тела пациенток обычно находится в пределах нормальных значений. Как и при нервной анорексии, при нервной булимии зачастую обнаруживаются сопутствующие ей депрессия, тревожные расстройства, зависимость от психоактивных веществ, в том числе алкоголя, признаки расстройств личности. Течение нервной булимии хроническое, интермиттирующее на протяжении многих лет. Как правило, периоды переедания чередуются с периодами нормального пищевого поведения или периодами нормального приема пищи и голодания.

Проявления компульсивного переедания подобны таковым при нервной булимии за исключением очистительного поведения. Поэтому таким пациентам свойствен, как правило, избыток массы тела, и большая доля их обращается в связи с этим за помощью к различным специалистам.

Диагноз. Принципиальными диагностическими критериями для постановки диагноза нервной анорексии являются: озабоченность массой и формой тела; активные действия по поддержанию неадекватно низкой массы тела (либо противодействие ее увеличению, например, в процессе взросления); нарушения менструального цикла (ненаступление менархе либо аменорея у женщин, не принимающих гормональные контрацептивы). Последний критерий может не всегда быть удовлетворен (например, при постепенном снижении массы тела).

Для нервной булимии также характерно чрезмерное внимание к форме и массе тела. Специфическим признаком следует считать повторяющиеся эпизоды переедания (поглощение пищи в больших объемах) с последующим использованием таких экстремальных методов контроля массы тела, как самовызывание рвоты, прием слабительных и мочегонных препаратов, лекарственных препаратов с катаболическим действием (напр., гормоны щитовидной железы) и пр. Пациенты полагают, что формы такого поведения призваны противостоять полнящему действию пищи, поглощенной за время переедания. Такого рода очистительное поведение может наблюдаться и у пациентов с нервной анорексией.

Для компульсивного переедания свойственны повторяющиеся эпизоды переедания без последующего очистительного поведения.

Лечение нарушений пищевого поведения включает терапию соматических осложнений при этих расстройствах, восстановление навыков у пациента самостоятельно поддерживать здоровое пищевое поведение, коррекцию психологических механизмов, провоцирующих и поддерживающих нарушения пищевого поведения (в том числе в восстановление здоровых внутрисемейных отношений). Реализация этих задач возможна при тесном сотрудничестве психиатров, психотерапевтов, врачей соматических специальностей (терапевт, эндокринолог, гинеколог, диетолог и др.). После ликвидации угрозы неблагоприятного исхода страдания (прежде всего из-за соматических осложнений) принципиальной лечебной стратегией является психотерапия. Она должна проводиться как с самим пациентом, так и с его ближайшим окружением, членами семьи. Среди лекарственных препаратов умеренную эффективность имеют антидепрессанты (особенно при нервной булимии) из группы блокаторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин и др.). Показано применение препаратов этой группы на этапе набора массы тела при нервной анорексии и в качестве средства профилактики обострений.