Остеомиелит

Гематогенный остеомиелит — гнойное воспаление костного мозга, возникающее при септикопиемии и заносе гнойного эмбола с током крови в трубчатую или губчатую кость. Протекает в острой и хронической формах. Воспаление костного мозга (миелит) сопровождается воспалением костной ткани (остит), кроме того, в воспалительный процесс может вовлекаться надкостница (периостит). Заболеванию в большинстве случаев подвержены дети грудного и школьного возраста. У взрослых оно встречается редко.

Этиология. Источником инфекции бывают обычные гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки, миндалин, среднего уха, почек и других органов. Непосредственным возбудителем заболевания в 80—85% случаев является золотистый стафилококк, в остальных случаях— стрептококки, палочка брюшного тифа, пневмококк, протей. Способствуют развитию заболевания предшествующая травма, переохлаждение организма, замедление тока крови в метаэпифизарной части трубчатой кости, снижение иммунитета.

Патологический процесс начинается остро с серозного воспаления в метафизе, которое вскоре переходит в гнойное. Гной распространяется вдоль костномозгового канала, через мельчайшие отверстия в стенке кости (каналы Фолькмана), проникает под надкостницу. Последняя отслаивается и под ней образуется абсцесс. В случае некроза надкостницы гной распространяется дальше по межмышечным щелям и в подкожную клетчатку с образованием абсцессов и флегмон. Нередко образуются кожные гнойные свищи.

Вследствие тромбоза сосудов, питающих кость, и отслойки надкостницы соответствующий участок костной стенки омертвевает. Некроз может быть разным по глубине и протяженности, вплоть до тотального, в виде множественных очагов. Омертвевший участок кости отделяется от здорового — образуется секвестр. Вокруг него развивается грануляционная ткань, изолируя секвестр в так называемой секвестральной коробке. Схожим образом развивается также остеомиелит губчатых и плоских костей.

Клиника. В зависимости от скорости и тяжести развития заболевания выделяют сверхострую (молниеносную), острую, подострую и хроническую формы болезни.

Молниеносная форма гематогенного остеомиелита возникает внезапно, протекает по типу септицемии с высокой температурой (39—41°С), ознобами, сопровождается падением артериального давления, частым пульсом и дыханием, иногда бредом, потерей сознания. Смерть может наступить на протяжении 1—2 суток от начала заболевания. Внешние его проявления над очагом выражены слабо.

В более легких случаях на первый план выступают диффузная боль в конечности, которая более четко локализуется при формировании периостита, отмечаются отек и покраснение кожи над очагом воспаления. Иногда больные жалуются на боль в соседнем суставе.

Острая фаза гематогенного остеомиелита может длиться 1—4 недели, после чего общие нарушения постепенно затихают, в то время как деструктивный процесс в кости продолжается дальше. Подострая фаза болезни через 1—3 мес. может перейти в хроническую, для которой характерны периоды временного относительного благополучия (ремиссии) и обострения (рецидивирования).

Хронический остеомиелит может быть первичным и развиваться медленно, без выраженной симптоматики, проявляясь изменениями в анализах крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), а в позднем периоде — деструкцией костной ткани.

Одной из форм хронического остеомиелита является склерозирующий остеомиелит Гаре. Поражается диафиз, происходит диффузное уплотнение и утолщение компактной ткани кости и сужение костномозгового канала.

Редкая форма остеомиелита — абсцесс Броди: ограниченный по форме костный абсцесс, который образуется в основном в нижнем или в верхнем метафизе большеберцовой кости.

Диагностика затруднена, особенно в первые дни заболевания при отсутствии ясной симптоматики. В то же время раннее распознавание болезни жизненно важно, так как уже через 12—24 ч с момента начала заболевания может произойти некроз кости и развиться сепсис. Следует учитывать, что наиболее часто поражаются нижняя часть бедренной кости, верхний конец большеберцовой и плечевой костей. У грудных детей наблюдается преимущественно эпифизарный остеомиелит с переходом гнойного воспаления на сустав и образованием поднадкостничного абсцесса.

Лечение. Больные с острым гематогенным остеомиелитом подлежат срочной госпитализации. До этого показаны введение местно, прямо к кости, антибиотика широкого спектра действия (линкомицин, норфлоксацин и его аналоги, канамицин) и обязательная иммобилизация конечности. При гнойном остеомиелите наряду с введением внутривенно больших доз антибиотиков и детоксикационной инфузионной терапией прибегают к трепанации кости для декомпрессии и обеспечения оттока гноя, а также для введения в костномозговой канал через дренажную трубку лекарственных растворов.

Одонтогенный остеомиелит челюсти — воспаление костной ткани челюсти.

Этиология. В отличие от остеомиелита других костей инфекция чаще всего попадает в кость из очага в периодонте при верхушечном или краевом периодонтите, нагноении кисты, инфицировании раны после удаления зуба и др. Гнойный экссудат вызывает расплавление костного мозга, а затем и плотных структур с образованием полостей, заполненных гноем, который может прорываться в пространства, содержащие клетчатку, и вызывать возникновение абсцесса или флегмоны. При распространении экссудата в естественные костные полости челюстно-лицевой области развиваются одонтогенные синуиты (гайморит, этмоидит, фронтит).

Клиника. Для острого гнойного остеомиелита характерна интенсивная боль, распространяющаяся на ряд зубов, половину челюсти, лица, головы. Общее состояние организма резко нарушено. Больной бледен, жалуется на слабость, головную боль, боль во всем теле, температура у него повышена и колеблется в течение дня на 2—3 С. Важным диагностическим признаком является озноб. Отмечается затрудненный прием пищи вследствие воспалительного процесса и отека мягких тканей, а также неприятный запах изо рта. Регионарные подчелюстные, подбородочные лимфатические узлы значительно увеличиваются в размерах, болезненны. В крови обнаруживается лейкоцитоз или лейкопения, СОЭ незначительно увеличена.

Прорыв гноя в ткани, окружающие кость, приводит к серьезным осложнениям в виде флегмоны, тромбоза вен, вплоть до распространения гнойного процесса на твердую мозговую оболочку, развития медиастенита, септикопиемии.

В хронической стадии остеомиелита наблюдаются ограничение воспалительных очагов, отторжение секвестров, затухание клинических симптомов, в том числе снижение боли.

Лечение определяется совокупностью локальных клинических данных и общих проявлений остеомиелита. Хирург-стоматолог решает вопрос о характере и объеме оперативных вмешательств, а также общей терапии. Хирургическое лечение может включать удаление причинного зуба, вскрытие гнойного очага в мягких тканях, устранение секвестров (при хроническом процессе). Широко проводятся общие медикаментозные воздействия. Назначают антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные, антигистаминные препараты, анальгетики, жаропонижающие средства. По показаниям применяют физиотерапевтические процедуры.

Лечение проводится в условиях стационара, так как больные нуждаются в специальном уходе.