Плеврит

Плеврит — воспаление плевральных листков, являющееся следствием многих легочных и внелегочных заболеваний и сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата.

Этиология. Плеврит бывают инфекционными и неинфекционными, или асептическими. В этиологии инфекционных плевритов главную роль играют те же возбудители, которые вызывают развитие основного процесса в легких (пневмония, абсцесс и др.), близрасположенных (медиастинит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит и др.) или отдаленных (отит, синусит, остеомиелит и др.) органах и тканях. Асептические плевриты могут быть связаны с травмой и внутриплевральным кровоизлиянием, инфарктом легкого, воздействием ферментов поджелудочной железы при панкреатите, поражениями плевры при злокачественных новообразованиях крови и кроветворных органов, системными заболеваниями соединительной ткани.

Патогенез. При инфекционных плевритах микроорганизмы проникают в плевральную полость путем непосредственного инфицирования плевры из субплеврально расположенных легочных очагов, а также лимфогенным и гематогенным путем либо в результате прямого инфицирования при ранениях и оперативных вмешательствах. Патогенез плевральной экссудации при диффузных заболеваниях соединительной ткани сопряжен с системным поражением сосудов и изменением общей реактивности больных. При умеренной экссудации и удовлетворительном оттоке через так называемые плевральные люки жидкая часть экссудата может полностью резорбироваться и на плевральных поверхностях остается лишь фибрин, в чем заключается механизм фибринозного (сухого) плеврита. Однако у значительной части больных в ходе воспалительного процесса в плевральных листках механизм оттока жидкости из плевральной полости нарушается, что обусловлено воспалительной инфильтрацией париетальной плевры, фибринозными образованиями на ее поверхности, прикрывающими плевральные люки. В результате жидкий экссудат начинает скапливаться, раздвигая плевральные листки и сдвигая легкое (серозно-фибринозный плеврит). Если этиологическим фактором является гнойная инфекция, то экссудат становится серозно-гнойным, затем гнойным, и развивается эмпиема плевральной полости. В последующем экссудат рассасывается, фибринозные наложения подвергаются организации с образованием плевральных спаек и сращений. При накоплении значительных количеств экссудата может наступить прогрессирование вентиляционных расстройств и нарушение кровообращения за счет смещения сердца с нарушением венозного притока к нему вследствие повышения внутригрудного давления и сдавливания полых вен. Это может привести к гибели больного.

Клиника и диагностика. По характеру плеврального экссудата выделяют три основных синдрома: 1) синдром сухого плеврита; 2) синдром экссудатмвного плеврита; 3) синдром гнойного плеврита.

Сухой (фибринозный) плеврит связан с выпадением из экссудата фибрина и изменением листков плевры. Проявления его дополняют картину основного процесса в легком (пневмонии, абсцесса и др.). Сухой плеврит может быть ограниченным, распространенным и двусторонним. При острых воспалительных заболеваниях легких внезапно появляется сильная боль при дыхании в соответствующей половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком вдохе и наклоне в противоположную сторону, кашле. Боль обычно локализуется в боковых и передних отделах грудной клетки. Дыхание учащенное, поверхностное. Пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. Дыхательные шумы ослаблены, выявляется шум трения плевры, который не изменяется после покашливания. Течение доброкачественного сухого плеврит непродолжительное (от нескольких дней до 2—3 нед.), процесс подвергается обратному развитию с образованием в зоне воспаления плевральных спаек или сращений.

Экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, выпотной, негнойный) плеврит в одних случаях может сопровождаться появлением всех характерных для экссудативной формы заболевания симптомов (боль, тяжесть в боку, одышка, кашель, лихорадка), в других — преобладанием явлений общей интоксикации с более поздним появлением плевральных симптомов. Такое состояние может длиться 3—4 нед., в течение которых в полости плевры появляется выпот. Для острого начала типичен быстрый подъем температуры (до 39—40 °С), нередко появляется озноб, реже сильная головная боль, боль в пояснице, тошнота, рвота, адинамия. При значительном выпоте появляются одышка, учащенный пульс, цианоз, больные принимают вынужденное положение на больном боку. При осмотре обнаруживают цианоз, набухшие шейные вены. Дыхательные экскурсии ограниченны на стороне поражения, выбухают межреберные промежутки. Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. Перкуссия выявляет притупление перкуторного звука, переходящее в тупость с косой или горизонтальной верхней границей. В зоне притупления перкуторного звука выслушивается ослабленное везикулярное дыхание вплоть до его отсутствия. Рентгенологическое исследование способно обнаружить выпот объемом более 300 мл.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) характеризуется острым началом, болями в груди на пораженной стороне, подъемом температуры тела до 39—40 °С, который часто сопровождается ознобами и проливными потами. Симптомы интоксикации быстро прогрессируют. В случае, когда эмпиеме предшествует абсцесс легкого, прорвавшийся в плевральную полость, осложнение распознается по внезапному ухудшению состояния больного, возникновению болей в груди и острых дыхательных расстройств, а иногда подкожной эмфиземы.

Лечение фибринозного (сухого) плеврита должно быть этиологическим, направленным на ликвидацию основного заболевания. Параллельно, при необходимости, назначают анальгетики. Не потеряли своего значения постановка банок, смазывание кожи на пораженной стороне йодной настойкой, согревающие компрессы с достаточно тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки.

Лечение больных с экссудативным плевритом и эмпиемой плевры проводят в условиях специализированного торакального отделения.