Токсикозы (гестозы) беременных

Токсикозами беременных называют заболевания, возникающие в связи с развитием плодного яйца при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности. Частота гестозов беременных в разных регионах, по данным литературы, колеблется в широких пределах (10—30%).

Классификация. В последние годы термин «токсикоз беременных» заменяют на «гестоз беременных», «ОПГ-гестоз» (по триаде симптомов: отек, протеинурия, гипертензия), «токсемия беременности» и др. В зарубежной литературе гестозы беременных часто разделяют на группы: преэклампсия и эклампсия.

В Беларуси, как и в других странах СНГ, гестозы разделяют по сроку возникновения на ранние и поздние. К ранним относятся рвота беременных, слюнотечение. Поздние гестозы подразделяются на водянку (отеки) беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Выделяют также редкие формы гестозов: желтуху, дерматоз, остеомаляцию, тетанию беременных. Эти осложнения встречаются в течение всего срока беременности, но чаще в ранние сроки. Гестозы, развившиеся на фоне различных экстрагенитальных заболеваний (мочевых путей, сердечно-сосудистой системы и др.), называются сочетанными гестозами.

Этиология и патогенез. Этиологическим фактором, обусловливающим развитие токсикоза, считается плодное яйцо. Выделяются следующие патогенетические звенья данной патологии:

1. Нарушения микроциркуляции приводят к изменению проницаемости стенки сосудов, белки покидают сосудистое русло, развивается диспротеинемия, появляются отеки.
2. Диспротеинемия влечет за собой уменьшение объема циркулирующей крови, сужаются периферические сосуды, повышается АД.
3. Изменения кровотока в системе микроциркуляции приводят к ишемии органов и тканей, расстройству функции ЦНС, желез внутренней секреции, печени, почек и других органов, глубоким нарушениям обмена веществ.

Ранние гестозы. Рвота беременных — наиболее часто встречающаяся форма токсикоза первой половины беременности. Различают легкую, умеренную (средней тяжести) и чрезмерную (тяжелую) рвоту. Рвота беременных легкой степени повторяется несколько раз в день (до 3—5), обычно после приема пищи и по утрам. На общем состоянии существенно не отражается. АД неустойчивое, пульс слегка учащен - до 90 уд./мин, масса тела женщины не снижается, температура и диурез нормальные. Умеренная степень токсикоза характеризуется учащением рвоты до 10—12 раз в сутки независимо от приема пищи. Больная не может удержать съеденную пищу. Появляется слюнотечение, наступает обезвоживание организма, уменьшается масса тела. Пульс учащается до 100—120 уд./мин, отмечается субфебрильная температура, развивается гипотензия, сухость кожи, снижается диурез. При прогрессировании заболевания происходят изменения в углеводном, жировом, водно-солевом и электролитном обменах. Больные жалуются на слабость, адинамию, апатию. У 5—7% больных наблюдается желтуха, у 20—30% — гипербилирубинемия (до 40 мкмоль/л) и у 20—30% — ацетонурия. Чрезмерная рвота повторяется до 20 и более раз в сутки, протекает с явлениями тяжелой интоксикации организма. Температура тела повышается до 38 °С и выше, развивается тахикардия до 120 уд./мин и более. Пульс слабого наполнения и напряжения, тоны сердца приглушены, артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст. Больные значительно теряют массу тела (до 2—5 кг в неделю), прогрессируют апатия, адинамия.

При осмотре женщин выявляются резко выраженная сухость кожных покровов, симптом «пыльного следа» (полоса отслоившихся чешуек эпидермиса при проведении пальцем по коже), сниженный тургор. Появляются желтушность кожи и склер, запах ацетона изо рта, глоссит, гингивит. Может быть болезненность в эпигастрии, в правом подреберье, над лоном. Диурез снижается до 400—300 мл/сут. В крови отмечаются повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, увеличение гематокрита, лейкоцитоз, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче — протеинурия и цилиндрурия, определяются уробилин, желчные пигменты, форменные элементы, реакция на ацетон резко положительная. Обнаруживаются признаки поражения ЦНС: бред, эйфория, кома.

Лечение должно быть комплексным. Главная его цель — нормализация нарушенных соотношений между процессами возбуждения и торможения в ЦНС. Среди лекарственных средств, подавляющих возбудимость рвотного центра, широкое применение нашли этаперазин, торекан, дроперидол, церукал. Назначают витамины группы В, С, димедрол, супрастин, седативные препараты.

Инфузионная терапия направлена на борьбу с гипопротеинемией и обезвоживанием. Целесообразно внутривенное капельное введение плазмы, альбумина, 5% раствора глюкозы с инсулином, раствора Рингера—Локка, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора натрия гидрокарбоната. Для коррекции нарушений в деятельности высших нервных центров внутривенно вводят 0,25% раствор новокаина. При тяжелой форме заболевания и выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию гемодезом, полиамином, полиглюкином. За сутки больная должна получить не менее 2,0—2,5 л жидкости. Критериями достаточности инфузионной терапии являются нормализация величины гематокрита, тургора кожи, увеличение диуреза, улучшение самочувствия.

Из физиотерапевтических воздействий возможно применение индуктотермии на область солнечного сплетения, эндоназального электрофореза с новокаином, димедролом.

Показания к прерыванию беременности на ранних сроках: отсутствие эффекта от проводимой терапии; прогрессирование заболевания на фоне лечения.

Поздние гестозы. Поздними токсикозами беременных принято называть ряд патологических состояний, которые чаще всего развиваются во второй половине беременности и характеризуются нарушениями деятельности сосудистой и нервной систем, изменениями функции почек, печени, обмена веществ. Частота данной патологии колеблется от 5 до 10% среди всех беременных.

По клинической картине различают моно- и полисимптомные поздние токсикозы. К моносимптомным формам гестоза относят водянку, гипертензию и протеинурию. Полисимптомный токсикоз (нефропатия) может проявляться наличием двух (отечно-гипертензионная, гипертензионно-протеинурическая, отечно-протеинурическая формы) либо трех симптомов одновременно. Классический вариант гестоза характеризуется наличием трех симптомов (триады Цангеместера): отеков, гипертензии, протеинурии. Отеки беременных являются наиболее ранним симптомом. При оценке динамики артериального давления во время беременности следует учитывать исходное, пульсовое давление и разницу АД. При исходной артериальной гипотонии прогрессирование симптомов токсикоза и развитие осложнений (вплоть до кровоизлияния в мозг) можно ожидать даже при АД, равном 140/100 мм рт. ст. Повышение систолического давления до 150 мм рт. ст., а диастолического до 90 мм рт. ст. и уменьшение пульсового до 30 мм рт. ст. и менее указывает на значительный спазм сосудов и является фоном для прогрессирования токсикоза. Увеличение этой разницы давления на левой и правой руках более 10 мм рт. ст. свидетельствует о прогрессировании патологии. Поздний токсикоз беременных почти всегда сопровождается нарушением функции почек. При физиологически протекающей беременности следы белка в моче могут быть вариантом нормы. Признаком поражения почек является обнаружение в моче белка, количество которого поддается числовому выражению. Протеинурия считается наиболее поздним и грозным симптомом позднего токсикоза. В зависимости от выраженности каждого из трех перечисленных симптомов нефропатия беременных определяется тремя степенями (табл. 3.2).

В отечественном акушерстве характеристика поздних гестозов производится с учетом их степени тяжести: претоксикоз, водянка беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

Для выявления склонности к отекам с 20 нед. беременности два раза в месяц проводят измерение суточного диуреза при одинаковой физической и водной нагрузке (повышение ночного диуреза более чем на 75 мл свидетельствует о склонности к образованию отеков, а снижение суточного более чем на 150 мл может сопровождаться наличием скрытых отеков); пробу Мак-Клюра—Олдрича (внутрикожно в предплечье или голень вводится 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечается время, за которое образовавшийся волдырь полностью рассасывается, при этом в норме этот промежуток времени составляет 45—60 мин, а при склонности к отекам волдырь исчезает через 5—25 мин); регулярное взвешивание беременных (при нормальном течении беременности прибавление массы тела не превышает 300—400 г в неделю, а при задержке жидкости увеличение массы может достигать 1—2 кг в неделю). Особое значение для раннего выявления гестоза имеет появление белка в моче.

Лечение поздних гестозов. Фельдшер-акушерка должна помнить, что выявление претоксикоза и диагноз позднего гестоза требуют обследования и лечения в стационаре. В настоящее время, сохраняя принцип лечебно-охранительного режима, при лечении поздних гестозов существенно изменилась тактика ведения беременных и их родоразрешения, особенно при тяжелых формах поздних гестозов (нефропатия III степени, преэклампсия и эклампсия). Лечение водянки беременных включает диетотерапию, фитотерапию, физиотерапию и назначение лекарственных средств. Диетотерапия заключается в ограничении приема жидкости (под контролем суточного диуреза), исключении из пищевого рациона острой, соленой, пряной пищи; полноценном питании (мясо, рыба, творог, кефир, овощи, соки); необходимы разгрузочные дни 1 раз в 7—10 дней (яблочные, творожные, кефирные, огуречные). Из фитотерапевтических средств применяют настои из растительного сырья следующего состава: плоды шиповника — 2 ст. ложки, трава пустырника — 1 ст. ложка, трава зверобоя — 2 ч. ложки, плоды боярышника — 1 ст. ложка, листья толокнянки — 1 ст. ложка, трава сушеницы — 1 ст. ложка. Лекарственные растения смешать, залить 1 л воды, нагреть на кипящей водяной бане в течение 15 мин, охладить в течение 45 мин и процедить. Готовый настой следует употреблять по 100—150 мл 3 раза в день за 30 мин до или через 1 ч после еды. Один раз в день в него добавляют 1 ч. ложку меда. Он оказывает седативное, противовоспалительное, мочегонное действие, нормализует деятельность сердечно-сосудистой системы, богат витаминами.

Медикаментозная терапия включает: седативные препараты (настойка пустырника, валерианового корня по 20 капель 3 раза в день); десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин по 1 таб. 2 раза в день); спазмолитики (но-шпа, папаверин по 1—2 таб. 3 раза в день); витамины (аскорбиновая кислота, рутин, витамин Е до 300 мг/сут, поливитамины). Диуретические препараты не применяют.

Диуретики (фуросемид, маннитол) применяются чаще при сочетанных формах гестоза на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, а также во время инфузионной терапии под контролем гематокрита.

Первая помощь оказывается акушеркой при развитии судорог: удержание женщины, предохранение ее от падения и ушибов; следует открыть рот и ввести роторасширитель, чтобы избежать прикусывания языка, освободить дыхательные пути от слизи; максимально быстро наладить инфузионную терапию, лучше в две вены; вызвать врача; начать внутривенное введение 25% раствора магния сульфата — 20 мл, 200—300 мл реополиглюкина, 0,25% раствора дроперидола — 3—4 мл, 0,005% раствора фентанила — 1 мл, диазепама — 0,02 г, 1% раствора гексенала — 200—300 мг; подготовка к переключению дыхания на ИВЛ; введение седативных и гипотензивных средств только внутривенно, с учетом показателей гемодинамики (АД, ЦВД, пульс) в течение всего подготовительного периода до родоразрешения и первые 1—2 сут после него. Транспортировка противопоказана.

Основные принципы гипотензивной, спазмолитической, инфузионной терапии при лечении тяжелых форм гестозов остаются такими же, как при нефропатии. Хороший гипотензивный эффект дают ганглиоблокаторы (пентамин, гигроний, бензогексоний). Нормализация дыхательной функции организма беременной женщины достигается вспомогательной, искусственной вентиляцией легких, гипотермией.

Родоразрешение при гестозах нередко является основным методом их терапии. Показаниями к срочному родоразрешению являются: эклампсия, преэклампсия, нефропатия III степени.

При всех осложнениях эклампсии требуется немедленное родоразрешение. Показаниями к родоразрешению являются также: отсутствие эффекта от проводимой терапии при нефропатии II степени в течение 5—7 дней, нефропатии I степени в течение 10—15 дней, нарастание гипоксии или (и) гипотрофии плода. Во всех вышеперечисленных ситуациях родоразрешение проводится независимо от срока беременности. К сожалению, родоразрешение не гарантирует полного исчезновения симптоматики позднего гестоза. Встречаются случаи послеродовой экпампсии.

Профилактика позднего токсикоза беременных включает обследование женщин для выявления экстрагенитальной патологии и санации очагов инфекции до беременности; формирование групп риска в связи с экстрагенитальной патологией с противопоказанием к беременности; формирование групп риска по гестозу во время беременности, оптимальная диспансеризация.

Реабилитация после перенесенного токсикоза состоит из трех этапов: 1-й этап —обследование родильницы и лечение осложнений в послеродовом отделении. В случае отсутствия эффекта от лечения в течение 10 дней больная подлежит переводу в специализированный стационар (кардиология, урология, неврология и др.); 2-й этап — совместное наблюдение у акушера-гинеколога и терапевта в течение года (обследование сердечно-сосудистой системы, функции почек, печени, ЭЭГ, глазного дна); 3-й этап — совместная подготовка акушером-гинекологом и терапевтом женщины к последующей беременности.