Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии. Этиология и патогенез. Встречается при различных заболеваниях и состояниях, но прежде всего — при тромбозе глубоких вен ног и тазовых вен. Считают, что источник эмболии у 87% больных находится в бассейне нижней полой вены, 6% — в бассейне верхней полой вены, 7% больных — в полостях сердца. Почти каждый второй случай тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента осложняется тромбоэмболией легочной артерии. Особенно опасны плавающие (флотирующие) тромбы, один конец которых прикреплен к стенке сосуда, а другой свободно омывается кровью.

Высока вероятность тромбоэмболии легочной артерии у полных, рыхлых больных пожилого и старческого возраста, после хирургических вмешательств и длительной иммобилизации. Не случайно ТЭЛА называют болезнью «прикованных к постели». Тромбоэмболия ветвей легочной артерии может вести к развитию инфаркта легкого. Риск развития болезни повышается при инфаркте миокарда, пороках сердца, сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, злокачественных опухолях, обширных ожогах, беременности, полицитемии, сепсисе.

Клиника. Симптоматология тромбоэмболии легочной артерии зависит от формы (тяжелая, среднетяжелая, легкая), течения (молниеносное, острое, рецидивирующее) и уровня поражения легочной артерии (ствол или главные ветви; долевые, сегментарные ветви; мелкие ветви). При поражении легочного ствола или главных ветвей легочной артерии тромбоэмболия легочной артерии протекает молниеносно, очень тяжело, проявляется внезапной остановкой кровообращения или шоком и у значительной части больных заканчивается быстрым, иногда мгновенным летальным исходом. Поражение долевых и сегментарных артерий проявляется острым течением тромбоэмболии легочной артерии средней тяжести с одышкой, артериальной гипотензией, клиническими и электрокардиографическими признаками острого «легочного сердца», тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии — повторными эпизодами немотивированной одышки, отличается склонностью к рецидивам и чрезвычайно трудна для диагностики.

Диагностика. Классическим и ведущим признаком болезни является одышка. Она может быть умеренной (до 30 дыханий в 1 мин), выраженной (30—50 дыханий в 1 мин) или резчайшей (более 50 дыханий в 1 мин). Как правило, одышка тихая, без слышных на расстоянии хрипов или клокотания, без сухих или влажных хрипов в легких, без участия в дыхании вспомогательных мышц, не зависящая от положения больного в постели. Другим типичным признаком тромбоэмболии легочной артерии является артериальная гипотензия. Степень снижения АД может быть различной: от умеренной до коллапса. Боль в грудной клетке может быть ангинозоподобной, легочно-плевральной, абдоминальной или смешанной. Быстро нарастают признаки правожелудочковой недостаточности, набухают шейные вены, увеличивается печень, обычно болезненная. На ЭКГ в части случаев обнаруживаются признаки перегрузки правых отделов сердца: появление выраженных зубцов Q1n при одновременном увеличении амплитуды R_III и S1 (синдром Q111,SI); подъем сегмента 57" с отрицательным зубцом T в отведениях III, a VF, F_1-3; синусовая тахикардия или тахисистолическая форма мерцания предсердий. У некоторых больных к тромбоэмболии присоединяется инфаркт легкого. Об этом свидетельствует появление плевральных болей (усиливающихся при глубоком дыхании и кашле) и кровохарканья, позже возникают невысокая лихорадка/умеренный лейкоцитоз. Инфаркт легкого приводит к пневмонии. Рентгенологически в типичных случаях видны треугольная тень или множественные затемнения, может быть выпот в плевральном синусе на стороне поражения.

В диагностике тромбоэмболии легочной артерии учитывают наличие факторов риска. Во всех случаях появления внезапной одышки в сочетании с артериальной гипотензией (особенно после продолжительной болезни или хирургического вмешательства) в первую очередь следует думать о тромбоэмболии.

Лечение. Срочная госпитализация. Для снятия болевого приступа применяют морфин с атропином или другой анальгетик. При нарастающем цианозе назначают кислород. Рано начинают лечение фибринолитическими средствами, антикоагулянтами прямого и далее — непрямого действия (кровохарканье не является противопоказанием). Если развивается инфарктная пневмония, назначают антибиотики. В отдельных случаях возможно удаление большого эмбола из легочной артерии хирургическим путем (в специализированном стационаре). Лечение сердечной недостаточности имеет вспомогательное значение.