Аппендицит

Аппендицит — воспаление аппендикса - червеобразного отростка кишечника. Протекает в острой и хронической формах. Регистрируется с частотой 1 случай на 300 человек за год, преимущественно у взрослых, однако может быть у грудных и детей среднего возраста, у женщин в период беременности и вскоре после родов, у пожилых.

Острый аппендицит. Этиология и патогенез. Считают, что воспалению червеобразного отростка способствуют нарушение кровообращения (спазм сосудов), постоянное наличие в нем микробов (стафило- и стрептококки, кишечная палочка, протей и др.). Определенную роль отводят застойным явлениям в отростке, обтурации каловыми камнями, глистами.

В зависимости от патологоанатомических изменений в отростке различают следующие формы аппендицита: катаральную, флегмонозную и гангренозную.

Катаральный (простой) аппендицит характеризуется гиперемией и отеком отростка, кровоизлияниями на слизистой оболочке.

Флегмонозный (гнойный) аппендицит является переходной формой от катарального к гангренозному и следствием активизации микробной флоры. Воспалительный гнойный процесс выходит за пределы стенки отростка, в подвздошной ямке скапливается гнойный экссудат — развивается местный перитонит, для чего достаточно 4—6 ч с момента появления первых признаков заболевания. Отек и гиперемия распространяются на купол слепой кишки.

В случае обтурации отростка каловыми камнями скапливающийся в просвете гной не находит выхода в слепую кишку, развивается эмпиема отростка. Клинически она проявляется усилением боли, которая быстро стихает при прободении отростка, и усиливается вновь по мере развития перитонита.

Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза питающих отросток сосудов.

Как флегмонозный, так и гангренозный аппендицит могут осложниться прободением (перфорацией) отростка и развитием разлитого перитонита.

К осложнениям аппендицита относится также аппендикулярный инфильтрат— воспалительный конгломерат, в котором участвуют окутанный большим сальником аппендикс, петли тонкой и слепая кишка. Инфильтрат может образоваться на 2—3-й день заболевания. Судьба аппендикулярного инфильтрата двоякая: в одних случаях он может рассосаться в течение 1—1,5 мес., в других — нагноиться с образованием периаппендикулярного абсцесса. Последний может вскрыться в свободную брюшную полость..

Клиника аппендицита чрезвычайно разнообразна, что часто приводит к диагностическим ошибкам.

Нестандартность клинических проявлений заболевания во многом зависит от топографического расположения червеобразного отростка. По статистике, лишь в половине случаев он располагается свободно в правой подвздошной области, в остальных случаях его находят за слепой кишкой, забрюшинно, с верхушкой, обращенной кверху, по ходу мочеточника, что может симулировать почечную колику. При подвижной слепой кишке аппендикс может свисать в полость малого таза или смещаться верхушкой в сторону позвоночника. При укороченной слепой и восходящей ободочной кишке отросток располагается высоко, под печенью.

Изменчивость расположения отростка и многообразие проявлений его воспаления и клиники дали основания называть червеобразный отросток «хамелеоном брюшной полости», а наличие в его структуре лимфоидных фолликулов, участвующих в образовании лимфоцитов, — брюшной миндалиной.

В большинстве случаев начало заболевания проявляется внезапной болью в животе, тошнотой, одно-, двукратной рвотой. Боль нередко начинается в подложечной области и через 1—2 ч постепенно спускается в правую подвздошную область, что описывается как симптом Кохера—Волковича.

У 30—40% больных температура бывает нормальной или субфебрильной. Ее повышение до 38—38,5 °С, появление озноба, сухости во рту более характерны для флегмонозного и гангренозного аппендицита. Острая боль чаще всего носит умеренно выраженный постоянный характер, но может быть и приступообразной.

Перфорация отростка может наступить в первые сутки заболевания. Она характеризуется ухудшением общего состояния вследствие развития разлитого перитонита (см. Перитонит).

Разлитой перитонит ведет к формированию слипчивого процесса в брюшной полости и появлению множественных межпетлевых абсцессов. Последние могут локализоваться также под печенью и диафрагмой, в дугласовом пространстве.

Особо опасным осложнением гнойного аппендицита является занос инфекции по системе воротной вены в печень. В результате развиваются гнойный тромбофлебит (пилефлебит) ветвей воротной вены и абсцессы печени. При этом температура принимает септический характер, появляется иктеричность склер, печень увеличивается в размерах. Прогноз неблагоприятный.

Свои особенности имеет клиника острого аппендицита у детей и лиц пожилого возраста. Заболевание у них протекает значительно тяжелее, чем обычно, имеет смазанную клинку. У детей до 7—8 лет большой сальник недоразвит, короткий и поэтому не может участвовать в образовании аппендикулярного инфильтрата, обволакивать аппендикс.

Деструктивные изменения в отростке и перитониту детей и пожилых лиц развиваются значительно быстрее, чем у лиц среднего возраста.

Диагностика. Первостепенное значение имеют анамнез, результаты объективного обследования больного и анализ крови и мочи.

При сборе анамнеза выясняют динамику развития заболевания, существующие и предшествующие заболевания, характер месячных у женщин, наличие тошноты, рвоты.

Пульс может быть несколько учащенным при нормальной температуре (так называемые «ножницы»). Язык, как и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, суховат, обложен белым налетом, что редко встречается при гинекологических заболеваниях. Обращается внимание на участие живота в акте дыхания. При покашливании больной может отметить усиление локальной боли в нем. Пальпацией выявляются места наибольшей болезненности, наличие перитонеальных симптомов и возможного инфильтрата.

Патогномоничными для острого аппендицита являются следующие перитонеальные симптомы. Симптом Блюмберга—Щеткина — резкое усиление боли при быстром отнятии пальцев руки в месте надавливания на живот. Симптом Бартомье—Михельсона —болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении больного на левом боку. Прием используется при обследовании полных больных и беременных. Симптом Ситковского — боль в правой подвздошной области, появляющаяся при повороте больного на левый бок (без пальпации). Симптом Воскресенского — возникновение боли в правой подвздошной области при быстром скользящем проведении кисти с правого подреберья вниз (можно по натянутой рубашке). Симптом Раздольского — появление боли при перкуссии живота пальцем в правой подвздошной области. Симптом Ровзинга — появление боли в илеоцекальной области при толчкообразном надавливании живота в левой подвздошной области.

Для постановки диагноза «острый аппендицит» считается достаточным наличие з—4 его признаков: локальной острой боли, одного из симптомов раздражения брюшины, учащения пульса и ощущения сухости во рту.

Обязательным методом в диагностике аппендицита является ректальное (ректовагинальное) исследование, измерение ректальной температуры. Последняя обычно на 0,8—1,0 С выше температуры под мышкой, при тазовом перитоните эта разница значительно выше. Шевеление пальцем передней стенки прямой кишки в этой ситуации болезненно.

Дифференциальная диагностика проводится с острым холециститом, панкреатитом, прободной язвой желудка, пиелоциститом, воспалением придатков матки, мезоаденитом, пищевой токсикоинфекцией, нижнедолевой пневмонией и другими заболеваниями. Абдоминальный синдром наблюдается иногда при эпидемии гриппа, а у детей — при кори, паротите, тонзиллите. Боли в животе часто возникают при неустановившихся и нерегулярных месячных.

Для прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характерны внезапно возникающая боль в подложечной области, нормальные пульс и температура в начале заболевания, доскообразное напряжение мышц живота.

Иногда вместо острого аппендицита ошибочно ставят диагноз пищевая токсикоинфекция и связывают это заболевание с приемом недоброкачественной пищи. При пищевой токсикоинфекции обычно раньше появляются признаки интоксикации с многократной рвотой, а затем боли в подложечной области и в правой половине живота.

Высокое расположение червеобразного отростка (под печенью) может симулировать клинику острого холецистита. Оба заболевания могут возникать внезапно, однако при остром холецистите в большинстве случаев в анамнезе имеются указания на приступы печеночной колики с иррадиацией в правое плечо, надплечье. Дифференциальную диагностику облегчает УЗИ печени и желчного пузыря.

Мезентериальный лимфаденит (мезентериит) наблюдается чаще в возрасте 10—20 лет. В анамнезе у больных часто возникают указания на простудное заболевание. При простуде можно иногда выявить герпес на губах. Боль носит приступообразный характер. При пальпации живота определяется болезненность по ходу прикрепления корня брыжейки к тонкой кишке (симптом Штернберга). Мезоаденит может сопровождаться повышением температуры, рвотой, лейкоцитозом. Его чаще всего распознают на операции.

В случае воспаления придатков матки женщины жалуются на боли в низу живота, отдающие в спину и крестец. В анамнезе могут быть указания на нарушение менструации, перенесенное ранее воспаление придатков. При обследовании напряжение мышц живота может отсутствовать, болезненность определяется в нижней части живота с обеих сторон. Для дифференциальной диагностики важное значение имеет вагинальное (ректовагинальное) исследование: при воспалении придатков находят воспалительную опухоль придатков, тесно связанную с маткой, при отодвигании матки боль усиливается (симптом Промптова).

При малейшем подозрении на острый аппендицит больной должен быть отправлен в сопровождении медицинского работника в больницу. Ни в коем случае нельзя применять местно тепло, слабительные и обезболивающие средства, ставить клизмы, что иногда делают по своему незнанию больные или их ближайшие родственники, думая об «отравлении, кишечной колике, глистах», но не об аппендиците.

Лечение. Залогом благополучного исхода заболевания является раннее (до 6—10 ч) оперативное вмешательство. В случае развития деструктивной формы аппендицита (флегмона, гангрена, перфорация) не исключена возможность тяжелых осложнений с летальным исходом.

Остается спорной тактика в случаях образования аппендикулярного инфильтрата. Большинство хирургов воздерживаются от операции, если заболевание длится более 5—6 суток, и назначают консервативное лечение: антибиотики, местно холод с активным наблюдением, чтобы не пропустить перехода инфильтрата в аппендикулярный абсцесс. Абсцедирование инфильтрата проявляется резким повышением температуры, учащением пульса, усилением болей в животе. В подобных случаях требуется срочное оперативное вмешательство. При благоприятном течении инфильтрат рассасывается в течение 1—1,5 месяца. После 2—3 месяцев рекомендуется плановая аппендэктомия.

В неясных случаях хирурги допускают активное наблюдение в стационаре в течение 2 ч с момента госпитализации с применением дополнительных методов обследования, повторения анализов крови и мочи, консультации смежных специалистов.

Хронический аппендицит. В большинстве случаев является следствием ранее перенесенного аппендицита, хотя в анамнезе могло и не быть на него указания вследствие его протекания в недеструктивной форме.

Больные обычно жалуются на тупые боли в правой подвздошной области, отдающие иногда в правую ногу или низ живота. Причиной болей могут быть спайки в области илеоцекального угла, вызывающие деформацию и нарушение перистальтики червеобразного отростка и слепой кишки. Иногда наблюдается чередование запоров с поносами. Вялотекущий хронический воспалительный процесс в червеобразном отростке может обостряться и принимать острый характер, что требует срочного оперативного вмешательства.

Объективные данные. При пальпации живота больные отмечают болезненность в правой илеоцекальной области. Часто можно выявить положительный симптом Образцова — усиление боли во время пальпации правой подвздошной области с одновременно приподнятой правой ногой вследствие напряжения при этом подвздошно-поясничной мышцы в случае наличия перипроцесса в илеоцекальной области.

Диагностика хронического аппендицита затруднительна и требует дифференцирования с другими заболеваниями живота, почек с помощью УЗИ, рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта для исключения опухолевого процесса и другой патологии.

Лечение. При установлении диагноза прибегают к аппендэктомии.