Кровотечение

Кровотечение — один из постоянных признаков ранения, повреждения сосудов в результате травмы или эрозии (разъедания) их стенки.

В годы Великой Отечественной войны не остановленное вовремя кровотечение в 25% случаев было причиной гибели солдат.

Классификации кровотечений. Классификация включает механизм возникновения, источник, место излияния крови, характер и степень кровопотери. Некоторые источники кровотечений имеют свое название: гемптоэ — кровохарканье, источником являются легкие; гематомезис — кровавая рвота, источник— пищевод, желудок; метроррагия — маточное кровотечение; гематурия — выделение крови с мочой.

По механизму возникновения кровотечение может быть следствием ранения, разрыва, изъязвления, разъедания, аррозии стенки сосуда. Выделяют еще кровотечения от просачивания крови при нарушении проницаемости сосудистой стенки.

В зависимости от источника кровотечения делят на артериальные, венозные, смешанные (артериовенозные) и капиллярные. Капиллярные кровотечения из паренхиматозных органов (печень, селезенка) называют еще паренхиматозными.

По месту излияния крови кровотечения бывают наружными, внутритканевыми (интерстициальными) и внутренними. Наружное кровотечение возникает при нарушении целости кожных покровов и глубжележащих тканей при острой травме. Обильная кровопотеря может происходить и при закрытой травме — обширном размозжении мышц, переломах крупных трубчатых костей и костей таза (до 1,5—2 л). В подобных случаях кровь скапливается в виде гематом или кровоизлияний в окружающие мягкие ткани или забрюшинное пространство.

Внутренние кровотечения сопровождаются скоплением крови в закрытых полостях (брюшной, плевральной, черепно-мозговой) или в просвете полых органов (желудок, кишечник). Причиной внутреннего кровотечения в мирное время чаще всего бывают язвенная болезнь, разрыв внутренних органов вследствие травмы, внематочная беременность и разрыв яичника. Некоторые авторы желудочно-кишечные кровотечения относят к наружным скрытым, считая, что кровь при этом эвакуируется наружу во время рвоты или со стулом.

По срокам возникновения кровотечения делят на первичные и вторичные; ранние, поздние и повторные. Вторичные кровотечения возникают через некоторое время после первичного вследствие разрушения (разъедания) сосуда в патологическом очаге.

Патогенез кровопотери довольно сложен, зависит во многом от ее объема, интенсивности кровотечения и состояния больного до момента травмы или развития этого осложнения в случае болезни.

Кровотечение может быть необильным при поверхностной ране из мелких капилляров и обильным, профузным, при повреждении артериального сосуда или крупной вены. Острая кровопотеря ведет рефлекторно к быстрому падению артериального давления (АД), учащению пульса и дыхания. Быстрая кровопотеря в объеме даже 200 мл крови иногда сопровождается коллапсом, так как она рефлекторно ведет к уменьшению минутного объема сердца и объема циркулирующей крови (ОЦК), к развитию иногда так называемого гиповолемического (геморрагического) шока. Вследствие увеличения при этом вязкости крови и уменьшения силы кровотока наступает склеивание (агрегация) тромбоцитов и эритроцитов с образованием тромба в кровоточащем сосуде, что способствует остановке кровотечения. К сожалению, при обильной острой кровопотере происходит также образование микротромбов в капиллярах почек, печени, что ведет к развитию дистрофических изменений не только в этих, но и в других органах. Как следствие указанных процессов может возникнуть острая почечная недостаточность.

Одновременно с потерей циркулирующих в крови эритроцитов нарушается газообмен, так как эритроциты, кроме других функций, выполняют также и дыхательную, являются переносчиками кислорода. С кровопотерей связан феномен, который получил название «шоковое легкое», сопровождающийся острой недостаточностью и расстройством сердечного ритма вследствие развития отека легких, образования в них микротромбов и ателектазов.

Значительно меньшие нарушения в организме происходят при медленном, необильном, хотя иногда и продолжительном кровотечении, например из полипа кишки, геморроидального узла или трещины прямой кишки. Кровотечение из этих источников может самостоятельно останавливаться и затем повторяться. Первоначально организм приспосабливается к небольшой кровопотере, пока не разовьется анемия.

Клиника. Как наружное, так и острое внутреннее кровотечение сопровождается сходными нарушениями гемодинамики — снижением артериального давления, компенсаторным учащением дыхания и пульса, общими расстройствами: ощущением слабости, потливостью, побледнением кожных покровов и видимых слизистых (конъюнктивы глаза), похолоданием конечностей, сонливостью. Кровотечение из пульсирующего сравнительно небольшого артериального сосуда в течение 30—60 мин может вести к потере 30% ОЦК. В этих случаях систолическое артериальное давление быстро падает ниже критического уровня (80—60 мм рт. ст.), при котором больной часто теряет сознание. При потере 50—60% ОЦК может наступить остановка сердца. Вот почему каждый человек, тем более медицинский работник, должен знать способы остановки кровотечения и мероприятия по оказанию первой помощи.

В первые часы после начала кровотечения в процесс включаются компенсаторные механизмы. В кровяное русло начинает поступать кровь из депо — перинхиматозных органов, мышц, поэтому при анализе крови уровень гемоглобина и содержание в ней эритроцитов первоначально могут быть нормальными. Лишь в конце первых суток вследствие поступления в кровяное русло тканевой жидкости, лимфы, происходит разжижение крови, ведущее к значительным изменениям показателей красной крови, к их уменьшению, что дает основание судить о размере кровопотери.

Острая кровопотеря (10—15% ОЦК (500—700 мл)) проявляется умеренной тахикардией, беспокойством, артериальное давление может оставаться нормальным. Более значительная кровопотеря сопровождается развитием геморрагического шока. Некоторые трансфузиологи выделяют в нем три вида:

• компенсированный обратимый шок, когда кровопотеря не превышает 25% ОЦК, что соответствует 700—900 мл крови;
• декомпенсированный обратимый шок — кровопотеря колеблется в пределах 25—45% ОЦК (1300—1800 мл); пульс 120—140 уд/мин; систолическое АД менее 100 мм рт. ст., частота дыхания 30—40 в 1 мин;
• необратимый геморрагический шок. Возникает при длительном (более 12 ч) декомпенсированном кровотечении с потерей 50% ОЦК и более. Артериальное давление при этом падает ниже 60 мм рт. ст., пульс становится нитевидным, более 140 уд./мин; отмечается частое поверхностное дыхание, сознание отсутствует.

Прекращается диурез вследствие развития некробиотических изменений в клубочково-канальцевом аппарате почек, ОПН (шоковая почка).

Значительная кровопотеря происходит также при плановыхоперациях. Так, при резекции желудка она может колебаться в пределах 400—1200 мл, при операциях на легких — более 1—1,5 л. Чтобы крупная операция проходила без осложнений, в процессе ее выполнения анестезиологи применяют инфузию кровезаменяющих растворов, совмещая ее с переливанием компонентов одногруппной крови.

Первая помощь должна начинаться с мероприятий по остановке кровотечения.

Остановка кровотечения наиболее эффективной бывает при наружном кровотечении. Ее проводят в виде само- или взаимопомощи на месте происшествия, а также медицинские работники при обращении пострадавшего. Различают временный и окончательный виды остановки наружного кровотечения.

Для временной остановки наружного кровотечения применяют следующие методы и приемы: прижатие раны рукой, сдавление конечности выше или одновременно ниже раны, наложение давящей повязки или жгута, прижатие магистрального сосуда на протяжении, фиксированное сгибание конечности в суставе выше места кровотечения, тугое тампонирование раны.

При кровотечении из подкожных вен накладывают круговую давящую повязку со слоем ваты. Если кровотечение продолжается, выше и ниже раны конечность можно туго перевязать тесемкой или резиновой трубкой, не нужно при этом злоупотреблять силой и пережимать конечность до побеления пальцев, что свидетельствует о прекращение притока артериальной крови.

Применение кровоостанавливающего жгута (Эсмарха) или закрутки имеет определенные противопоказания — это повреждение крупных артерий и глубоко расположенных крупных вен. При венозном кровотечение нельзя нарушать приток артериальной крови к конечности. Нужно помнить, что после наложения жгута развивается острая ишемия тканей, которая сопровождается острейшей болью. Прекращение артериального кровообращения в течение 1,5—2 ч может привести к необратимым изменениям в обескровленных тканях, к гангрене конечности.

Правила наложения жгута:

1. Жгут накладывают поверх одежды или положенного на тело полотенца, любого материала, чтобы не травмировать кожу. Первый виток растянутого резинового жгута должен прекратить артериальное кровотечение, о чем судят также по исчезновению пульса на периферии. Последующими турами жгута закрепляют достигнутый эффект.
2. Жгут накладывают максимально ближе к ране на любом уровне конечности, с тем чтобы уменьшить риск ампутации всей конечности в случае развития гангрены.
3. После наложения жгута делают инъекцию обезболивающего средства, а выше жгута проводят футлярную новокаиновую блокаду.
4. Под жгут подкладывают записку с указанием времени его наложения. Если с момента наложения жгута до госпитализации прошло более 1,5 ч, на 1—2 мин жгут нужно послабить для притока крови по коллатералям во избежание омертвения конечности, одновременно кровоточащие сосуды прижимают пальцем выше раны.
5. Для профилактики шока проводят иммобилизацию конечности перед отправлением больного в больницу, в зимнее время конечность укутывают теплым одеялом.

В случае ранения крупного сосуда на шее можно попытаться остановить кровотечение путем прижатия раны рукой и в таком виде доставлять раненого в больницу. Применяют и другой способ: со здоровой стороны раненый запрокидывает на голову свою руку, поверх которой фиксирует бинтом наложенную на шею ватно-марлевую повязку.

Остановить кровотечение из магистрального сосуда можно путем прижатия его к кости выше раны. При кровотечении на предплечье прижимают плечевую артерию к плечевой кости по внутреннему краю двуглавой мышцы, при кровотечении на нижней конечности сдавливают бедренную артерию в паху.

Остановить кровотечение из внутренних органов брюшной полости можно только оперативным путем. До момента госпитализации необходимо предпринимать возможные меры, способствующие повышению свертываемости крови и восполнению ОЦК. Больному нужно создать абсолютный покой, на живот положить пузырь со льдом.

В качестве гемостатических средств используют 10 мл 10% раствора кальция хлорида или 2—4 мл 12,5% дицинона, внутривенно вводят также 5 мл викасола, 200 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, 200—400 мл нативной плазмы крови, 1—1,5 г фибриногена. Восполнение ОЦК должно превышать в 1,5—2 раза объем кровопотери. Для этого пригодны любые имеющиеся в наличии кровезаменители: раствор Рингера, дисоль, изотонические растворы поваренной соли и глюкозы, а также полиглюкин. При профузном артериальном кровотечении и низком артериальном давлении в первую очередь применяют инфузию крови и ее компонентов, инфузия растворов должна проводиться одновременно в две вены струйным путем.

Окончательную остановку кровотечения осуществляют во время хирургической обработки раны в лечебном учреждении путем захвата кровоточащего сосуда зажимом и последующей его перевязки, или прошивания источника кровотечения с окружающими мягкими тканями, или наложения на рану сосудистого шва.

При паренхиматозном кровотечении (печени, селезенки) гемостаз достигается наложением восьмиобразных швов. Используют также диатермокоагуляцию, местно — биологические средства — фибринную гемостатическую губку, тромбин; мотки кетгута, а также прижигание тупфером или салфеткой, смоченной в горячей воде или перекиси водорода.

В случае частичного повреждения сосуда острым орудием (стекло, нож) на края раны накладывают атравматической иглой сосудистые швы. При полном пересечении сосуда его целостность восстанавливают также с помощью сосудистых швов ручным или аппаратным способом, если удается свести концы сосуда вместе. Если это сделать невозможно, имеющийся дефект сосуда замещают собственной веной (аутопластика) пострадавшего, которую в большинстве случаев берут на бедре, или же прибегают к гомопластике (чужим сосудистым трансплантатом). Нередко применяют гетеропластику сосудистым протезом из искусственного материала.

В целях гемостаза используют также разные физические (диатермокоагуляция, лазер, криохирургия) и химические (сернокислое серебро, перекись водорода) средства и методы. Криохирургический метод основан на применении локально источника охлаждения (замораживания) ткани до низкой температуры.

Диатермокоагуляцию применяют при плановых и срочных операция на органах брюшной и грудной полостей, при онкологических заболеваниях, во время рассечения кожи и мышечной ткани. Кровоточащий сосуд захватывают коагуляционным пинцетом и прикладывают к нему в момент включения электрического тока электронож или электроиглу. Электронож удобен также для бескровного рассечения тканей при злокачественных опухолях, так как его использование позволяет избежать диссеминации опухолевых клеток в рану и кровяное русло. Отрицательной стороной данного метода является опасность его применения в случаях использования для наркоза летучих и взрывоопасных веществ (эфир и др.).

При подготовке к операции с применением диатермокоагулятора сестра должна проверить наличие заземления, проследить, чтобы к спине или бедру больного был плотно прибинтован пассивный электрод в виде свинцовой пластинки, который накануне оборачивают салфеткой или марлей, смоченной в физиологическом растворе. Условием успешной диатёрмокоагуляции должна быть сухая рана: ее регулярно осушают с помощью тупфера или электроотсоса. Коагуляция сосуда сопровождается выделением дыма с запахом гари, образованием на ноже окалины. Последнюю периодически нужно снимать салфеткой, что и делает операционная сестра.

Кровотечение из более крупных сосудов прекращают наложением кровоостанавливающих зажимов Пеана или Кохера. Перед перевязкой сосуда сестра должна проверить прочность лигатуры. Кожные сосуды лигируют кетгутом или тонкой лавсановой нитью.

Во время операции на внутренних органах питающие их сосуды пережимают и пересекают между двумя зажимами Кохера. Благодаря наличию на их конце зубчиков и насечек на внутренней стороне щечек зажим прочно удерживается на захваченной ткани и сосуде. Для большей надежности, чтобы лигатура не соскочила, после перевязки центрального конца артериального сосуда последний перед снятием зажима перевязывают дополнительно еще раз или прошивают ниже верхней лигатуры и завязывают.

Свои особенности имеет технология гемостаза в нейрохирургии при операциях на черепе и головном мозге. Для остановки кровотечения из костной ткани применяют стерильный пчелиный воск, из которого перед операцией сестра делает маленькие шарики. Ими хирург плотно пломбирует очаг кровотечения. Для остановки кровотечения из вещества мозга используют металлические клипсы в виде скобок, которыми сестра заполняет клипсодержатели.

В практической деятельности медицинский работник может встретиться с кровотечением из носа, лунки зуба после его экстракции и с легочным кровотечением, признаком которого является кровохарканье. Знание принципов оказания первой помощи необходимо каждому работнику.