Дисфункциональные маточные кровотечения
Дисфункциональные маточные кровотечения — ациклические кровотечения при отсутствии анатомических (органических) явных изменений в половых органах женщины. Относительность такого определения очевидна уже по тому, что при различных видах дисфункциональных маточных кровотечений выявляются не только морфологические (патология структуры эндометрия и яичников), но и анатомические (увеличение в размерах матки или яичников) нарушения. Тем не менее, термин дисфункциональные маточные кровотечения прижился в мировой литературе. Частота кровотечений составляет 15—20% от всех гинекологических больных.
Этиология. Причинами дисфункциональных маточных кровотечений могут быть нейропсихические стрессы; психическое или физическое переутомление; алиментарные факторы (недоедание, гиповитаминозы, бытовые трудности); последствия соматических заболеваний, особенно печени и почек, воспалительных процессов гениталий; острые и хронические инфекции; эндокринные заболевания. Патогенез дисфункциональных маточных кровотечений характеризуется патологическими изменениями гипоталамо-гипофизарной функции с последующим дисхронозом гормональной функции и яичников. В итоге происходят ациклические изменения эндометрия и его сосудов.
Классификация по возрасту:
- в подростковом возрасте (ювенильные маточные кровотечения);
- детородного периода;
- климактерического периода;
- постменопаузального периода;
По характеру нарушений менструального цикла: ановуляторные и овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.
Дисфункциональных маточные кровотечения при ановуляторных менструальных циклах. Отсутствие овуляции и второй фазы цикла является основой ановуляторных кровотечениях. Данная патология наблюдается при кратковременной ритмической или длительной персистенции фолликулов, атрезии множества фолликулов. Кратковременная ритмическая персистенция фолликулов наблюдается у женщин в любом возрастном периоде, чаще в детородном. Длительная персистенция фолликулов встречается преимущественно у женщин в предменопаузальном периоде, в 45—55 лет. Атрезия множества фолликулов наблюдается чаще в подростковом возрасте.
Диагностика основана на клинических проявлениях (беспорядочные маточные кровотечения, анемия), гормональных (увеличение уровня эстрогенов при снижении прогестерона, повышение содержания гонадотропинов с нарушением их соотношения), результатах гинекологического осмотра и УЗИ, гиперплазии эндометрия при гистологическом исследовании соскоба. Дифференциальная диагностика ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечений должна проводиться с заболеваниями крови, первичными нарушениями свертывающей системы крови, тромбоцитопениями, заболеваниями печени и эндокринных органов, особенно щитовидной железы, органическими заболеваниями (рак, миома, полипы, гормональноактивные опухоли) и воспалительными процессами гениталий.
Лечение ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечений осуществляется комплексно, дифференцированно, с учетом формы заболевания, возраста, выраженности анемии и состояния других органов и систем. Оно проводится поэтапно: нормализация гемостаза, регуляция менструального цикла и восстановление генеративной функции или достижение меностаза. Общими правилами терапии всех больных являются: проведение общеукрепляющих мероприятий, применение симптоматических гемостатических и сокращающих маточных средств (кальция хлорид, викасол, эпсилон-аминокапроновая кислота, маммофизин, окситоцин, питуитрин и др.) в течение 3—4 дней; консультация смежных специалистов и своевременное лечение сопутствующих заболеваний. Патогенетическим методом лечения дисфункциональных маточных кровотечений является применение гормонов на всех трех этапах.
На первом этапе (гормональный гемостаз) можно назначать эстрогены, гестогены, их комбинацию с андрогенами и синтетические прогестины. При длительных кровотечениях, как правило, следует назначать эстрогены, а гестагены — в первые дни от начала кровотечения. Эстрогены используются парентерально (фолликулин, эстрадиола дипропионат 0,1% — 1 мл, синэстрол 1% — 1 мл) или перорально (микрофоллин по 1 таб. — 0,005 г) по схеме: по 10 000 ЕД эстрогенных соединений (первое введение 20 000 ЕД) через 6—8 ч до остановки кровотечения, но не более 3 суток. Как правило, гемостаз наступает уже в течение первых суток.
Широкое распространение для достижения гемостаза получили эстроген-гестагенные соединения в виде синтетических прогестинов: в первые сутки принимается 6 таб. (по одной через 1 ч), затем доза ежедневно по 1 таб. уменьшается до 1 таб. в сутки с общей продолжительностью лечения 15—21 день. Синтетические прогестины для гемостаза используются во все возрастные периоды жизни женщины.
Второй этап лечения дисфункциональных маточных кровотечений предусматривает нормализацию менструального цикла и профилактику рецидивов болезни. В предменопаузальном периоде гормонотерапия проводится (обязательно после гистологического исследования эндометрия) в основном гестагенами или андрогенами, в детородном и юношеском возрасте используются эстрогенные соединения и их аналоги. Хирургическое лечение больным с дисфункциональными маточными кровотечениями проводится как с целью гемостаза, так и из-за патологии эндометрия. Наиболее распространенным в лечении кровотечений является выскабливание слизистой матки и цервикального канала. Удаление отпадающего пролиферирующего эндометрия способствует прекращению кровотечения. Выскабливание производится и с диагностической целью. В предменопаузальном, а нередко и в детородном возрасте оно является обязательным и всегда предшествует гормональной терапии. В подростковом же возрасте выскабливание слизистой матки производится лишь по жизненным показаниям (непрекращающееся кровотечение при выраженной анемии).
Третий этап лечения дисфункциональных маточных кровотечений направлен на восстановление репродуктивной функции женщин.
Дисфункциональные маточные кровотечения при овуляторных менструальных циклах обусловлены неполноценностью (гипо- или гиперфункцией) зреющего фолликула или желтого тела, а также они могут быть связаны с нарушениями простагландиногенеза или продукции ФСГ или ЛГ.
Недостаточность функции желтого тела характеризуется укороченным менструальным циклом (менее 21 дня), мажущими кровянистыми выделениями в течение нескольких дней (4—5) перед менструацией или обильными кровотечениями 2—4 раза в год. Гиперфункция желтого тела может сопровождаться длительными месячными или задержкой менструации на несколько дней или недель с последующим кровотечением.
Менструации при неполноценности фолликулов затяжные (обильные в первые 2—3 дня и мажущие в последующем до 6—7 дней). При снижении эстрогенов возникают кровотечения в середине цикла, что имитирует короткие менструальные циклы (каждые 2 недели).
Кровотечения по типу меноррагий могут быть и при нормальном уровне всех гормонов, когда имеет место повышение концентрации простагландинов.
Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений при овуляторных циклах предусматривает определение овуляции и исключение органической и другой патологии (опухоли, внематочная беременность, эндометриоз, воспалительные заболевания). При постановке диагноза используются различные вспомогательные методы обследования, особенно гормональные, УЗИ, выскабливание, гистология эндометрия, эндоскопические и др.
Лечение дисфункциональных маточных кровотечений при овуляторных циклах также следует проводить поэтапно (остановка кровотечения, регуляция менструального цикла и предупреждение рецидивов). Поскольку кровотечения при ановуляторных циклах чаще наблюдаются в детородном и юношеском возрасте, реабилитационные мероприятия нередко требуется проводить продолжительное время, до выполнения женщиной генеративной функции. Общеукрепляющие мероприятия будут такими же, как и в лечении кровотечений при ановуляторных циклах (диетотерапия, лечение анемии, витамины, иммунокорректоры).
Нередко точную форму кровотечения установить не удается. В таких случаях целесообразнее проводить циклическую гормональную терапию: с 1—2-го до 12-го дня цикла — эстрогенные препараты, на 13—15-й дни — комбинированные эстроген-гестагенные соединения и с 16-го до 25-го дня цикла — гестагены в течение 2—3 месяцев.
Маточные кровотечения в постменопаузальном периоде вызывают органические поражения (новообразования) матки в 8—10%, гормонально активные опухоли или прием гормональных средств, пролиферативные или гиперпластические изменения эндометрия, а также часто большие физические нагрузки/подъем тяжестей и половые сношения на фоне атрофических процессов слизистых.
При обследовании женщин всегда показаны выскабливания с гистологическим исследованием эндометрия. Предпочтительнее применить гистероскопию, а дальнейший контроль проводить с помощью УЗИ.