Ревматическая лихорадка

Ревматическая лихорадка — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7—15 лет.

Заболеваемость ревматической лихорадкой в экономически развитых странах составляет 5 случаев на 100 000 населения, в Республике Беларусь этот показатель выше в три раза. Ревматические пороки сердца остаются наиболее частой причиной летальных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях в возрастных группах до 35 лет в большинстве стран мира, превышая показатели смертности таких болезней века, как ИБС и гипертензия.

Этиология. Убедительно доказана связь возникновения ревматизма с перенесенной стрептококковой носоглоточной инфекцией. Подтверждением стрептококковой этиологии ревматизма являются предшествующая атаке ревматизма стрептококковая инфекция (ангина, фарингит); увеличение заболеваемости ревматизмом во время вспышек ОP3, вызванной стрептококком группы А.

Патогенез. Признается токсикоиммунная гипотеза патогенеза ревматизма, которая базируется на иммунологической связи между антигенами стрептококка и некоторыми компонентами ткани миокарда.

Различают четыре стадии развития патологического процесса: мукоидное набухание (обратимое, длится 2—3 нед.), фибриноидные изменения (необратимая фаза дезорганизации соединительной ткани), пролиферативные реакции (гранулема Ашоффа), фаза склероза.

Клиника. Наиболее характерным проявлением ревматической лихорадки является сочетание острого мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных суставов с умеренно выраженным кардитом. Начало заболевания обычно острое, бурное, реже подострое. Быстро развивается полиартрит, сопровождающийся ремиттирующей лихорадкой до 38—40 °С с суточными колебаниями (1—2 °С) и сильным потом, но, как правило, без озноба. Ревматическая лихорадка удерживается неделями. Характерны припухание крупных суставов с гипертермией, болями и ограничением подвижности, кардит, кольцевидная эритема, пурпура. В крови увеличена СОЭ, определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышено содержание альфа- и гамма-глобулинов, титра антистрептолизина. В последние 15—20 лет клиника ревматизма существенно изменилась: появилось больше первично-хронических форм, протекающих латентно или часто рецидивирующих с преимущественным поражением сердца.

Диагностика. В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для ревматической лихорадки в качестве международных применяются следующие диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией (АКА, 1992).

Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.

Малые критерии: клинические — артралгия, лихорадка; лабораторные — повышенные острофазовые реактанты (СОЭ, С-реактивный белок); удлинение интервала PR.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ревматической лихорадки.

Первый «большой» диагностический критерий ревматической лихорадки — ревмокардит определяет тяжесть течения и исход заболевания. По рекомендации АКА основным критерием ревмокардита считается вальвулит, проявляющийся органическим сердечным шумом, в сочетании с миокардитом и (или) перикардитом. Ведущий симптом ревматического вальвулита —длительный, дующий, связанный с I тоном шум, являющийся отражением митральной регургитации. Он занимает большую часть систолы, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область.

Клинические симптомы ревматического мио- или перикардита (одышка, тахикардия, глухость сердечных тонов, нестойкий шум трения перикарда, нарушения ритма и проводимости на ЭКГ и т.д.) встречаются с различной частотой и степенью выраженности. Они достаточно динамичны, особенно под влиянием лечения. Однако, как подчеркивает АКА, при отсутствии вальвулита ревматическая природа миокардита и (или) перикардита должна трактоваться с большой осторожностью.

Ревматический полиартрит характеризуется кратковременностью, доброкачественностью и летучестью поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов и полной ремиссией воспалительных изменений в них в течение 2—3 нед. (под влиянием лечения этот срок укорачивается).

Хорея встречается в б—30% случаев, преимущественно у детей. Клинические ее проявления —хореические гиперкинезы, мышечная гипотония вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония и психопатологические явления.

Кольцевидная эритема (4—17% случаев) характеризуется бледно-розовым кольцевидным высыпанием на туловище и проксимальных отделах конечностей.

Ревматические узелки (1—3%) представляют собой округлые малоподвижные безболезненные, быстро возникающие и исчезающие образования на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, в затылочной области.

Лечение. Всем пациентам с ревматической лихорадкой показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение 2—3 нед. Этиотропная терапия, направленная на эрадикацию стрептококка группы А, осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1,5—4 млн ЕД в течение 10—14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатинбензилпенициллин). Патогенетическое лечение проводят глюкокортикоидами и нестероидными противовоспалительными препаратами. Препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак. При наличии симптомов недостаточности кровообращения применяют сердечные гликозиды и диуретики. После ликвидации активности показано санаторно-курортное лечение в местных санаториях.