Родовая травма

Родовая травма — повреждение тканей или органов плода во время родового акта вследствие местного действия механических сил на плод.

Этиология и предрасполагающие факторы. Ягодичное и другие аномальные положения плода в родах, крупный плод, переношенность, затяжные и стремительные роды, акушерские пособия. Предрасполагают к родовым травмам различные отклонения в течении беременности (гестозы, инфекционные и неинфекционные заболевания матери), приводящие к внутриутробной гипоксии плода.

Виды родовых повреждений. Различают травмы центральной и периферической нервной системы, травмы мягких тканей, костей, внутренних органов.

Внутричерепная родовая травма — это различные по степени тяжести мозговые нарушения, возникающие во время родов в результате механического повреждения черепа и его содержимого. Выделяют травматические повреждения головного мозга без внутричерепных кровоизлияний, которые проявляются впоследствии гипоксически-ишемической энцефалопатией, и внутричерепные кровоизлияния, которые бывают: эпидуральные (над твердой мозговой оболочкой), субдуральные (под твердую мозговую оболочку), субарахноидальные (под паутинную оболочку) и внутримозговые — внутрижелудочковые и паренхиматозные.

Клиника проявления внутричерепной родовой травмы весьма разнообразна и зависит от многих причин: локализации повреждений, степени выраженности гематомы и нарушений мозгового кровотока, сопутствующей патологии (недоношенность, инфекции и т.д.). В течении внутричерепной родовой травмы выделяют четыре фазы: 1-я — фаза возбуждения ЦНС, для которой характерны беспокойство, одышка, болезненный крик, судорожная готовность и судороги; 2-я — угнетения ЦНС, проявляющаяся гипорефлексией, снижением мышечного тонуса, появлением признаков сердечно-сосудистой недостаточности (могут развиваться отеки). В последующем изменения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем прогрессируют, присоединяются симптомы поражения органов дыхания (отек легких) и может наступить 3-я фаза — коматозное состояние; 4-я фаза — восстановительный период. Происходит нормализация нарушенных функций ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем — обратное развитие патологического процесса.

По течению выделяют следующие периоды родовой травмы: острый — до 1 мес, ранний восстановительный — до 3—4 мес, поздний восстановительный — до 1—2 лет.

Диагностика включает анализ материнского анамнеза и особенностей течения родов, УЗИ головного мозга, осмотр глазного дна, исследование спинномозговой жидкости (по показаниям) а также электроэнцефалографию.

Лечение включает создание охранительного режима, который подразумевает максимально щадящие осмотры и манипуляции, устранение звуковых и световых раздражителей, поддержание нормальной температуры тела путем кювезного выхаживания, кормление через зонд даже при наличии сосательного рефлекса, при невозможности энтерального кормления — парентеральное питание. В тяжелых случаях проводится хирургическое лечение — отсасывание гематом под контролем УЗИ головного мозга.

Родовая травма спинного мозга и плечевого сплетения. Ее проявления зависят от уровня повреждения. Травма шейного отдела в первые часы и дни проявляется клиникой спинального шока— снижение двигательной активности, мышечная гипотония, угнетение рефлексов периода новорожденности, дыхательная недостаточность. Затем более четко выявляются симптомы, зависящие от локализации травмы: при повреждении верхнешейных сегментов отмечаются парезы и параличи конечностей, может наблюдаться кривошея, нарушения дыхания из-за пареза диафрагмы. При поражении на уровне V и VI шейных позвонков развивается клиника так называемого паралича Дюшенна—Эрба. Поражение может быть двусторонним и односторонним: ручка разогнута в локте, кисть согнута в ладони и повернута назад и кнаружи, при положении ребенка лицом вниз пораженная ручка свисает, физиологические рефлексы в больной ручке снижены вплоть до полного отсутствия. В случае поражения на уровне VII шейного и I грудного позвонков развивается паралич Дежерин—Клюмпке. Для него характерно грубое нарушение функции кисти. Кисть холодная на ощупь, имеет форму «тюленьей лапки» или «когтистой лапки», рефлексы периода новорожденности в пораненной ручке не вызываются, впоследствии присоединяется атрофия мышц. Поражения грудного отдела проявляются спастическим параличом ног и тазовыми расстройствами (задержка мочеиспускания). При локализации повреждения на уровне поясничного отдела возникают вялые параличи ног и тазовых органов с недержанием мочи и кала.

Диагностика. Для диагностики кроме методов, описанных выше, применяют рентгенографию позвоночника, которая позволяет выявить смещение, переломы позвонков, отрыв остистых отростков, изменение размеров суставной щели.

Лечение должно быть этапным, комплексным и максимально щадящим, направленным на раннее восстановление поврежденных структур позвоночного столба. При подозрении на травму ЦНС проводится иммобилизация головы и шеи с помощью ватно-марлевой повязки сроком до 2—3 недель. При параличах ручек на пораженную конечность накладывается гипсовая пли пластиковая лонгета для обеспечения наибольшего расслабления нервных стволов. В первые 10 дней назначают обезболивающие и успокаивающие препараты (анальгин, седуксен, реланиум). СЗ недель назначается массаж, ЛФК, физиолечение (электрофорез с эуфиллином, но-шпой, лидазой), парафиновые аппликации. Из медикаментозного лечения — витамины группы В (B1 B6, В12), пирацетам, церебролизин, при спастических парезах и параличах — мидокалм. В дальнейшем по показаниям проводят повторные курсы восстановительной терапии 3—4 раза в год. Санаторно-курортное лечение показано после 3 лет.

Профилактика заключается в предупреждении и лечении внутриутробной гипоксии, являющейся предрасполагающим фактором родовой травмы и щадящему для плода ведению родов, плановом кесаревом сечении по показаниям.