Артериальная гипертония
Артериальная гипертония (АГ) — это состояние, кардинальным признаком которого является повышение АД до уровня 140/90 мм рт. ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивные препараты.
Уровень АД оценивается на основании средних значений из нескольких (не менее двух), полученных при его измерении с интервалами 2 мес. после первого выявления повышенного АД.
Артериальная гипертония во многих регионах мира является самым распространенным заболеванием. В экономически развитых странах повышение АД (более 140/90 мм рт. ст.) обнаруживается примерно у 30—40% взрослого населения, при этом у лиц старше 65 лет частота выявления артериальная гипертония превышает 50%. Само по себе повышение АД не создает непосредственной угрозы жизни и здоровью больных, однако артериальная гипертония является одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца, мозгового инсульта, а также сердечной и, реже, почечной недостаточности.
Все артериальные гипертонии делятся по происхождению на две большие группы: первичную АГ и симптоматическую АГ (САГ). Синонимом понятия «первичная артериальная гипертония» в странах СНГ является термин «гипертоническая болезнь»; в международной медицинской литературе и документах ВОЗ используется определение «эссенциальная гипертония».
Эссенциальная АГ представляет собой болезнь неизвестной этиологии, не связанную с каким-то конкретным заболеванием сердечно-сосудистой системы или других органов (еще одно название — идиопатическая артериальная гипертония).
Симптоматическая АГ является не самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом патологии почек, эндокринной или нервной системы, поражения сосудов и т.д. Всестороннее обследование пациента позволяет повысить выявляемость САГ. Это имеет большое значение, так как САГ протекает, как правило, тяжело: она устойчива кантигипертензивной терапии, рано дает осложнения и, как следствие, инвалидизирует больных, а нередко ведет к летальному исходу. Существует мнение, что САГ встречается довольно редко — у 1—5% населения.
Недавно достигнут консенсус между экспертами ВОЗ и Международным обществом гипертонии (МОГ), по которому в качестве критериев диагностики и эффективности лечения следует в равной степени использовать уровни систолического и диастолического АД.
Таблица. Классификация уровней АД.
| Категория | Артериальное давление, мм рт. ст. | |
|---|---|---|
| систолическое | диастолическое | |
| Оптимальное | <120 | <80 |
| Нормальное | <130 | <85 |
| Высокое нормальное | 130—139 | 85—89 |
| I степень | 140—159 | 90—99 |
| II степень | 160—179 | 100—109 |
| III степень | >180 | >110 |
В последней классификации ВОЗ устранены понятия о мягкой, умеренной и тяжелой формах артериальной гипертонии, поскольку они часто не соответствуют долговременному прогнозу. Введено понятие «степень артериальной гипертонии», отражающее именно уровень повышения АД, вместо употреблявшегося ранее понятия «стадия АГ», которое подразумевало прогрессирование состояния во времени и определялось выраженностью органных повреждений. Введено также разделение пациентов по степени риска.
Группа низкого риска включает всех мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I степени при отсутствии факторов риска. К факторам риска относятся: менопауза у женщин, курение, содержание холестерина, превышающее 6,5 ммоль/л, семейный анамнез (ранние сердечно-сосудистые заболевания: у женщин моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет), поражение органов-мишеней (сердце, мозг, почки, глаза) и сосудов, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составит 15%.
Группа среднего риска включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составит 15—20%.
К группе высокого риска относятся пациенты, имеющие поражения органов-мишеней (цереброваскулярные заболевания, болезни сердца, почек, сосудов, ретинопатия), независимо от степени артериальной гипертонии и сопутствующих факторов риска. Вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лету этих больных более 20%.
К группе очень высокого риска относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенный мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III—IV ст.) независимо от степени АГ. К этой же группе относятся больные с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.
Этиология эссенциальной артериальной гипертонии, как уже указывалось, неизвестна. Установлено, что число лиц, страдающих АГ, неуклонно увеличивается с возрастом в результате наследственно-конституциональной предрасположенности, влияния окружающей среды, нарушения механизмов регуляции уровня АД. Наиболее убедительно значение следующих факторов риска развития артериальной гипертонии: наследственная отягощенность (особое значение имеет наличие АГ у матерей больных), избыточная масса тела (увеличивает риск развития артериальной гипертонии в 2—6 раз), метаболический синдром (синдром Х-андрогенного ожирения), ежедневное потребление алкоголя, избыточное потребление поваренной соли, низкая физическая активность, психосоциальный стресс.
Патогенез. В основе артериальной гипертонии лежит нарушение регуляции АД. Оно состоит в увеличении активности симпатоадреналовой системы, стойком возбуждении мозговых центров регуляции АД вследствие острого или длительного эмоционального напряжения, приводящем в конечном итоге к стойкой вазоконстрикции. Вазоконстрикция способствует выбросу ренина и последующей активации ангиотензина И — мощного вазопрессорного фактора. Затем включается альдостероновая система, приводящая к задержке воды и натрия, изменяющего чувствительность барорецепторов различных сосудистых зон. Одновременно снижается активность депрессорных систем: кининовой системы, ферментов, инактивирующих ангиотензин, систем простагландинов и других, что приводит к еще большей стабильности АГ. Стойкая вазоконстрикция вызывает нарушения функции важнейших систем организма (сердечно-сосудистой, нервной, выделительной), которые в последующем не только оказывают влияние на процессы стабилизации и прогрессирования артериальной гипертонии, но и определяют клиническую картину заболевания в зависимости от преобладающего повреждения одной из них.
Клиника. У многих пациентов АГ длительное время не вызывает заметного ухудшения самочувствия. Типичной жалобой является головная боль — тяжесть в области затылка, которая может быть выражена и утром, нередко сопровождается тошнотой, ощущением мелькания перед глазами, головокружением. Возможна склонность к носовым кровотечениям, после которых головная боль уменьшается. Головная боль не всегда пропорциональна высоте АД и у многих больных сильнее выражена не при высоком, а при быстро меняющемся давлении. Нередко на первый план выступают жалобы, связанные с ишемической болезнью сердца, любые проявления которой усиливаются при повышении АД.
Диагностика артериальной гипертонии осуществляется путем исключения симптоматических АГ, поскольку эссенциальная артериальная гипертония не имеет характерных специфических клинических или биохимических отличий. К числу обязательных исследований относится 2—3-кратное измерение АД на руках и ногах, ЭКГ, офтальмоскопия для установления степени гипертонической ретинопатии, анализ мочи, определение уровня глюкозы, калия, мочевины и креатинина в крови, ультразвуковое исследование почек или радионуклидная ренография. Необходимо измерение роста, массы тела, расчет ИМТ — индекса массы тела (ИМТ = масса (кг)/рост(м). ИМТ при нормальной массе тела равен 20—24,9, при недостаточной — меньше 19,9, при ожирении — больше 30. Необходимы также измерение окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ), расчет индекса ТБ (ТБ = ОТ/ОБ). Если индекс ТБ равен 0,8—0,9 — это промежуточный тип распределения жировой ткани, если 0,8 — гиноидный, или бедренно-ягодичный; если 0,9 — андроидный, или абдоминальный. По показаниям в специализированном стационаре выполняются экскреторная урография, рентгенография черепа и турецкого седла, энцефалография, компьютерная томография головы, почек, надпочечников и ряд других исследований, необходимых для диагностики определенного вида САГ.
Лечение. Немедикаментозные меры воздействия на АД могут быть не менее эффективными в отношении ее профилактики, чем лекарственные средства. К числу немедикаментозных мероприятий относятся: нормализация массы тела, отказ от курения, ограничение приема алкогольных напитков, повышение физической активности, ограничение потребления соли, адекватное потребление калия, магния, кальция, ограничение потребления жиров животного происхождения.
Целью медикаментозного лечения больных артериальной гипертонией является достижение оптимальных или нормальных показателей АД (меньше 140/90 мм рт. ст.). Курс лечения может продолжаться 6—12 недель.
Диуретики являются одними из наиболее ценных гипотензивных средств. Это амилорид, гидрохлортиазид, индапамид, ксипамид, триамтерен, фуросемид. Их отличают высокая эффективность, хорошая переносимость и эффективность в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Оптимальная доза наиболее изученного тиазидного диуретика гидрохлортиазида (гипотиазид) составляет 12,5 мг/сут. В очень низких дозах диуретики повышают эффект других препаратов и не дают побочных эффектов.
Бета-адреноблокаторы представляют собой эффективные безопасные гипотензивные средства. В первую очередь их назначают при наличии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии, сердечной недостаточности.
К бета-адреноблокаторам относятся ацебутолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, пропранолол (анаприлин, обзидан), оксиренолол и др. Эти препараты противопоказаны при обструктивных заболеваниях легких, заболеваниях периферических сосудов, нарушениях сердечной проводимости. Начинают лечение с малых доз 1—3 раза в день.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) — каптоприл, квинаприл, лизиноприл, цилазаприл, эналаприл и др. Они эффективно снижают АД и смертность больных с сердечной недостаточностью, предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом, особенно при наличии протеинурии. Их принимают по 1 таб. 1—2 раза в день.
Антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, исрадипин, пацидипин, верапамил, дилтиазем) являются эффективными и хорошо переносимыми антигипертензивными средствами. Они способны предупреждать развитие инсульта у пожилых больных с изолированной систолической гипертонией. Назначают по 1 таб. 1—2 раза в день.
Альфа-адреноблокаторы (доксазозин, празозин, теразозин) безопасно и эффективно снижают АД и являются средством выбора при гипертрофии предстательной железы. У пожилых пациентов применяют с осторожностью, так как они могут вызвать ортостатическую гипотонию. Применяют по 1 таб. 1—2 раза в день.
Центрально действующие средства представлены как новыми (моксонидин), так и старыми (резерпин, метилдопа, клонидин) препаратами. Новые отличаются лучшей переносимостью. Метилдопа по-прежнему широко применяется при беременности, клонидин (клофелин, катапресан) — для купирования гипертонических кризов.
Практический опыт последних лет показал необходимость применения двух или более препаратов у большинства пациентов для достижения адекватного контроля АД без ухудшения качества жизни. Эффективная комбинация лекарственных средств подразумевает использование препаратов из различных классов с различным механизмом действия с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений.
До каких цифр следует снижать АД? Традиционно медики ориентировались на так называемое «рабочее» АД, которое часто оказывалось выше нормального, но при котором пациент чувствовал себя хорошо. Такой подход к лечению в настоящее время отвергается. Полезно ориентироваться на степень риска: чем выше риск, тем больше пользы принесет адекватное снижение АД (как, впрочем, и устранение других факторов риска). Основным целевым уровнем является АД менее 130/85 мм рт. ст., у пожилых — менее 140/90. При сахарном диабете рекомендовано доведение АД до уровня ниже 130/80 мм рт. ст.
Лечение можно начинать с любого препарата. При несложной форме АГ показаны (3-адреноблокаторы (атенолол 25—50 мг/сут в течение 2—3 недель, в последующем доза может быть доведена до 100—200 мг в 2 приема) и (или) диуретики. Эти препараты не только снижают АД до нужных величин, но и предупреждают развитие ИБС и других сердечно-сосудистых поражений. Эффективная комбинация бета-адреноблокаторов и диуретиков может применяться многие годы без каких-либо неприятных последствий для больного. Полный эффект при назначении бета-адреноблокаторов наступает спустя 2—3 недели. Основные препараты назначают с учетом степени риска, состояния органов-мишеней и наличия сопутствующих заболеваний.
Осложнения АГ. Гипертонический криз — внезапное повышение АД, обычно диастолического (более 120 мм рт. ст.), сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (не обязательно до нормальной величины) для предупреждения повреждения органов-мишеней.
Осложненный гипертонический криз, угрожающий жизни, диагностируют при наличии следующих состояний:
- геморрагический или ишемический инсульт;
- субарахноидальное кровоизлияние;
- гипертоническая энцефалопатия;
- отек мозга;
- расслаивающая аневризма аорты;
- левожелудочковая недостаточность;
- отек легких;
- нестабильная стенокардия;
- острый инфаркт миокарда;
- эклампсия;
- острая почечная недостаточность;
- гематурия;
- тяжелая ретинопатия.
Неосложненный криз при отсутствии существенных повреждений не требует обязательной госпитализации. Причинами гипертонического криза могут быть операции, стресс, боль. Следует отметить, что повышение АД само по себе (т.е. при отсутствии симптомов появления или прогрессирования повреждения органов-мишеней) редко требует неотложной интенсивной терапии. При жизнеугрожающих состояниях терапию можно начать с перорального применения препаратов с быстрым началом действия (фуросемид, анаприлин, каптоприл, эналаприл, нифедипин).
Начальной целью является снижение АД (в течение от нескольких минут до 2 ч) не более чем на 25%, а затем в течение последующих 2—6 ч до 160/100 мм рт. ст. Необходимо избегать чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ишемию почек, головного мозга или миокарда.
Рефрактерная АГ диагностируется при снижении систолического и диастолического АД менее чем на 15 и на 10% соответственно на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз трех и более антигипертензивных препаратов. Рефрактерная артериальная гипертония чаще наблюдается при заболеваниях паренхимы почек, реже при эссенциальной гипертонии, реноваскулярной гипертонии и опухолях надпочечника.
Злокачественная АГ (первичная или любая форма вторичной артериальной гипертонии) проявляется повышением АД до 220/130 мм рт. ст. в сочетании с ретинопатией III—IV степени по Кейту—Вегенеру, а также фибриноидным артериолонекрозом, выявляемым при микроскопии биоптатов почек. Проведение биопсии почки не считают обязательным, учитывая и ее травматичность. Из всех случаев злокачественной АГ 40% составляет феохромоцитома,30 —реноваскулярная гипертония, 12 — первичный альдостеронизм, 10 — заболевания паренхимы почек, 2 — эссенциальная гипертония, 6%— остальные формы симптоматической АГ (склеродермия, узелковый полиартериит, опухоли почек). У пациентов со злокачественной артериальной гипертонией в большинстве случаев выявляют гипертрофию миокарда, нарушения ритма сердца, предрасположенность к фибрилляции желудочков, инфаркты миокарда и нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, сердечную недостаточность, протеинурию, почечную недостаточность. Лечение проводят комбинацией из 3—5 антигипертензивных препаратов в достаточно высоких дозах.
Гипертрофия левого желудочка является серьезным независимым фактором риска внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений. Доказана возможность снижения массы миокарда левого желудочка за счет уменьшения толщины его стенок на фоне приема антигипертензивных препаратов (за исключением прямых вазодилататоров гидралазина и миноксидила) при снижении массы тела и ограничении потребления соли. ЭКГ остается наиболее доступным методом диагностики гипертрофии левого предсердия и левого желудочка; выявления ишемии миокарда и нарушения ритма. Эхокардиография — самый специфичный и чувствительный метод выявления гипертрофии левого желудочка, но достаточно дорогостоящий для широкого использования.
Артериальная гипертония остается одной из ведущих причин развития застойной сердечной недостаточности. Контроль повышенного АД, включая меры по изменению образа жизни и медикаментозную терапию, улучшает функцию сердца и предотвращает развитие этого осложнения. Среди пациентов с застойной сердечной недостаточностью наблюдается наиболее высокая смертность (приблизительно 10% в течение года). Доказана высокая эффективность применения ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов, снижающих смертность.
Обструктивное ночное апноэ, характеризующееся громким храпом и прерывистым дыханием или судорожными вдохами во время сна, часто наблюдается у больных АГ. Имеются данные об улучшении эффективности антигипертензивной терапии на фоне специфического лечения синдрома ночного апноэ.
Прогноз. При правильно проводимом лечении пациенты с артериальной гипертонией сохраняют обычную активность. У многих больных АГ со временем отступает на второй план, уступая место атеросклерозу и его осложнениям, которые и определяют дальнейший прогноз. Хуже прогноз при быстром развитии болезни, при злокачественной АГ, хотя и у этих пациентов систематическое энергичное и настойчивое лечение приводит к улучшению состояния.