Акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения — это кровотечения из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции. Они занимают одно из первых мест в структуре причин материнской и перинатальной смертности. Частота этих кровотечений имеет постоянную тенденцию к снижению, но еще остается достаточно высокой (от 5—10% от общего числа родов в 60-х годах XX в. до 2—3% в настоящее время).

Классификация.

1. По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям:

в 1-ю половину беременности: патология и варианты прерывания беременности — начавшийся и неполный аборты, пузырный занос, внематочная беременность; полипы, эрозии и опухолевые заболевания шейки матки; варикозное расширение вен влагалища и шейки матки;
во 2-ю половину беременности: кроме перечисленных выше причин маточные кровотечения обусловлены предлежанием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
в 1-м периоде родов: предлежания и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; повреждения шейки и тела матки;
во 2-м периоде родов: те же причины, что и в первом периоде; чаше разрывы матки и других половых органов;
в 3-м периоде родов: патология прикрепления и отделения плаценты; нарушения рождения последа; травмы родовых путей и разрывы матки;
в раннем послеродовом периоде: нарушения сократительной способности матки и коагулирующих свойств крови; разрывы матки и повреждения родовых путей;
в позднем послеродовом периоде: остатки плаценты.

2. По объему кровопотери выделяются стадии: острой кровопотери, синдрома массивной кровопотери, геморрагического шока.

В зависимости от объема кровопотери выделяют четыре степени тяжести:

I — объем кровопотери до 15%, сопровождается лишь тахикардией;
II — объем кровопотери составляет 20—25% общей крови, наряду с тахикардией проявляется ортостатическая гипотензия;
III — объем кровопотери до 30—35%, приводит к увеличению ЧСС, артериальной гипотензии и олигурии;
IV — объем кровопотери более 35—40%, кроме перечисленных симптомов сопровождается коллапсом (с резкой гипотензией), нарушением сознания (вплоть до его потери) и опасна для жизни.

При акушерских кровотечениях нередко возникают коагулопатии по типу синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является второй по частоте причиной акушерских кровотечений во время беременности и родов. Преждевременная отслойка плаценты всегда представляет угрозу здоровью, жизни беременной, роженицы и особенно плода в связи с кровотечением. Показатели материнской смертности при преждевременной отслойке плаценты, по данным литературы, остаются довольно высокими — от 1,6 до 15,6%. Перинатальная смертность при преждевременной отслойке плаценты сохраняется в пределах 20—40%. Отслойка плаценты как во время беременности, так и в течение 1-го и 2-го периодов родов, независимо от того, где она прикрепляется к стенкам матки, считается преждевременной. Частота отслойки, требующей неотложной помощи, составляет 0,3—0,5%. В отличие от предлежания плаценты отслойка плаценты обычно возникает в более поздние сроки беременности, с началом родов, свыше 90% детей имеют массу более 1500 г.

Клиническая картина. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным. Наружное кровотечение наблюдается при краевой (боковой) отслойке плаценты и открытой шейке матки. Преждевременная отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы характеризуется внутренним кровотечением. Комбинированное кровотечение возникает при боковой отслойке плаценты с незначительным открытием цервикального канала. Кровотечение может быть незаметным, массивным и даже сопровождаться геморрагическим шоком. В зависимости от объема кровопотери развиваются различной степени гемодинамические нарушения, симптомы коагулопатии, вплоть до ДВС-синдрома. Боль наблюдается почти всегда. Даже небольшая отслойка плаценты сопровождается повышением тонуса и болезненностью матки. Генерализованная или местная болезненность матки всегда наблюдается при отслойке плаценты с образованием «матки Кувелера». Клиническая картина преждевременной отслойки плаценты дополняется также симптомами, характерными для тех заболеваний, которые ей предшествовали: гестозы беременных, гипертоническая болезнь, патология почек и др. Дистресс-синдром плода развивается пропорционально объему кровопотери у матери. Первичные нарушения у плода определяются по показаниям маточно-плацентарного кровотока при исследованиях по Допплеру, прогрессирование их приводит к гибели плода.

Диагностика основывается на данных клинической картины и специальных методов исследования.

Тактика ведения женщин с преждевременной отслойкой плаценты заключается в осуществлении мероприятий, направленных на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Основным следует считать определение объема кровопотери и проведение заместительной терапии. Для возмещения кровопотери лучше всего вводить эритроцитарную массу. Считается, что более чем у 20% женщин с преждевременной отслойкой плаценты уже при поступлении в стационар констатируется смерть плода.

Кровотечения в последовом периоде. Третий период родов всегда сопровождается кровопотерей, которую в объеме до 250 мл принято считать физиологической. Было также установлено, что кровопотеря в объеме до 0,5% от массы тела женщины (400—500 мл) компенсируется, а гематологические и гемодинамические показатели остаются в пределах нормы, что дало основание определить ее как допустимую. Патологической принято считать кровопотерю в объеме более 0,5% от массы тела женщины. Причины патологической кровопотери в последовом периоде: нарушение механизмов отделения плаценты (плотное ее прикрепление и истинное приращение); нарушение процессов изгнания последа (вследствие несостоятельности сократительной функции матки или ее спазма); разрывы матки и мягких родовых путей — шейки матки, стенок влагалища, промежности. Параллельно с изложенными вмешательствами при всех осложнениях 3-го периода родов проводится инфузионная терапия, зависящая от объема кровопотери. При небольшой кровопотере можно ограничиться лишь введением утеротонических средств (окситоцина), а при значительной показаны гемотрансфузия и переливание кровезамещающих растворов.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены: задержкой в матке частей последа (кусочков плаценты, плодных оболочек), нарушением сократительной способности матки (гипотония, атония), патологией свертывающей системы крови (врожденной или приобретенной), разрывами матки и родовых путей. Кровотечения в раннем послеродовом периоде, обусловленные нарушением сократительной способности матки, считаются наиболее частыми (до 1,0—1,5%). Выделяют два их вида: гипотония, когда сократительная способность и тонус матки недостаточны; атония — полная потеря тонуса и сократительной деятельности матки. Все причины и факторы, способствующие нарушению сократительнои деятельности матки, могут приводить к гипотонии и атонии матки в послеродовом периоде. По времени возникновения их можно разделить на группы: до наступления беременности, в течение беременности и в период родов. Такая классификация причин и факторов риска патологии сократительной деятельности матки способствует своевременному поэтапному прогнозированию маточных послеродовых кровотечений, рациональной профилактике и правильному лечению.

Клиническая картина маточных кровотечений в послеродовом периоде вследствие гипотонии и атонии матки характеризуется волнообразным течением. Возможно небольшое наружное кровотечение или даже его отсутствие при закрытии шейки матки или влагалища сгустками крови. Кровь скапливается и растягивает матку, как мешок с дряблыми стенками.

Для остановки кровотечения в послеродовом периоде необходимо:

опорожнить мочевой пузырь (если это не было сделано ранее);
провести наружный массаж матки и положить холод на низ живота;
ввести утеротонические средства внутривенно (окситоцин 1 мл (5 ЕД),растворенный в 300—500 мл физиологического раствора натрия хлорида, метилэргометрин — 0,02% раствор — 1 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы, препараты кальция);
ввести в задний свод тампон с эфиром;
осуществить ручное обследование полости матки (ранее проводившийся при этом массаж матки на кулаке считается нецелесообразным, поскольку он усугубляет гемостазиологические нарушения). При безуспешности указанных мероприятий прибегают к операции.

С самого начала возникновения послеродовых маточных кровотечений должна осуществляться трансфузионная терапия. От ее своевременности, интенсивности и обоснованности зависит успех всех лечебных воздействий. До остановки кровотечения производят переливание эритроцитарной массы, криопреципитата, свежей замороженной плазмы.

Маточные кровотечения при нарушениях в системе гемостаза в раннем послеродовом периоде могут быть связаны с изменениями коагулирующих свойств крови, имевшими место до наступления беременности (болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура), возникшими в течение беременности (гестозы, эндокринная патология), в связи с кровотечением в родах и послеродовом периоде (предлежание и преждевременная отслойка плаценты, внутриматочные вмешательства, кровотечения, связанные с гипотонией и атонией матки, разрывы мягких тканей, мертвый плод, эмболия околоплодными водами и др.). Все они могут способствовать индуцированию или развитию ДВС-синдрома. Специфической для коагулопатических нарушений будет терапия, направленная на коррекцию гемостаза. Показано введение свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы и тромбоконцентрата, криопреципитата, альбумина, протеина. Используются контрикал, гордокс, этамзилат, также назначается глюкокортикоидная терапия (гидрокортизон).

В ряде случаев принимается решение об удалении матки.

В условиях ФАПа при возникновении маточных кровотечений во время беременности или с началом родовой деятельности требуется создание женщине постельного режима и немедленного вызова бригады скорой медицинской помощи. Лечебные мероприятия осуществляются, как при всех видах кровотечений (приподнятые ноги, опущенное положение головы и т.д.)

Профилактика акушерских кровотечений. Четкая организация мероприятий по профилактике маточных кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде является реальной основой снижения материнской и перинатальной смертности и отдаленных тяжелых последствий для матери и ребенка. Необходимо формировать группы риска по кровотечению во время беременности, родов и послеродового периода.

Дородовая госпитализация должна быть за 2—3 недели до срока родов.